PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOTERAPEUTICA

ELABORACION DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOTERAPEUTICA

Estructura y presentación de un protocolo de intervención psicoterapéutica.
Dirigido a estudiantes de psicología y profesionales que desean ampliar sus conocimientos.

Por: Lic. César Ramos. Psicólogo Clínico. MA-Neuropsicólogo Clínico. Especialista en Psicometría. Cesarramos77@hotmail.com. WhatsApp: 1 (809) 436-5792.

Aspectos introductorios:

La aplicación de diferentes técnicas, procedimientos y herramientas procedentes de diferentes enfoques teóricos como los principios del condicionamiento aplicados al aprendizaje y la modificación de conducta. Los aportes del condicionamiento clásico y operando en las figuras de Watson, Hull, Skiner y Pávlov hicieron posible la intervención de la conducta tanto observable como la menos observable, es decir, el pensamiento y las emociones. Por otro lado, los modelos cognitivos son muy diversos, desde el surgimiento de la evaluación psicológica y la psicometría en el siglo XIX permitió la observación y valoración de varios constructos psicológicos como la inteligencia, la personalidad y las emociones, lo cual facilitó la intervención; evaluación, diagnóstico, tratamiento y pronostico, algunos de los enfoques más conocidos incluyen; los modelos cognitivos como Mahoney y Arnkoff, además de contar con el psicoanálisis Freudiano, la terapia racional emotiva de Albert Ellis o la restructuración cognitiva de Aron Beck. En 1949 Donald H. Hebb, presentó una teoría neuropsicológica poniendo gran interés en la relación entre el cerebro y la conducta. En general la intervención abarca los trastornos del neurodesarrollo, la infancia y adolescencia, los trastornos de la personalidad, del estado de ánimo, las enfermedades mentales como la esquizofrenia y las demencias. En 2013 se creó el DSM el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales para facilitar el diagnóstico. De este modo contamos con un modelos teórico, las herramientas de evolución, diagnóstico y los diferentes instrumentos de intervención como los ya mencionados y otros muy conocidos en la actualidad que incluyen el análisis conductual aplicado (ABA), utilizado con mucha frecuencia en pacientes con Autismo, TDAH, Síndrome de Down, la Rehabilitación neuropsicológica y estimulación cognitiva a pacientes con algún daño o disfunción cerebral además de pacientes envejecientes y con demencias etc.

Se hace necesario dar un orden lógico y coherente a todos estos componentes, de tal modo que facilite la intervención del paciente, como hemos visto en el (encuadre) existen algunos requisitos a cumplir si queremos dar un buen servicio, para este propósito crearemos un protocolo de intervención en el cual organizaremos cada etapa del proceso en pasos lógicos o fases del proceso de intervención.

Es importante entender que cada paciente tiene sus propias dificultades y requiere de una intervención específica adecuado a su situación particular para lograr una mayor funcionalidad y adaptación al entorno. Con la intervención perseguimos que cada paciente, sea un niño, adolescente o un adulto desarrolle fortalezas de acuerdo con los objetivos terapéuticos. Como vemos en el encuadre se plantean algunas de estas y otras cuestión respecto a centrar la intervención en un abordaje multidisciplinar; trabajando junto a otros profesionales para optimizar los resultados.

Antes de continuar te invito a considerar los siguientes temas para obtener un mayor enriquecimiento a través de estos temas claves en el trabajo terapéutico:

Enlaces:

EL ENCUADRE
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
HISTORIA CLINICA
ESCALAS DE INTELIGENCIA
INFORME DE EVALUACION
METODO ABA
TECNICA OEE
ETICA PROFESIONAL

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Fase pre intervención:

Evaluación.
Durante la fase de evaluación planificamos los procesos y procedimientos que hemos de aplicar para la recolección de información a través de una entrevista inicial en la cual utilizamos el formulario de trabajo social en el cual recopilamos información socioeconómica del paciente y su familia, también aplicamos el formulario de historia clínica con toda la información relevante para entender la problemática, (Wechsler, 2014, 2015). “El profesional, además suele disponer de otras fuentes de información: historial médico, educativo y psicosocial; observaciones conductuales directas; puntuaciones obtenidas en tests previos; aspectos cualitativos del rendimiento del niño en un test; y resultados obtenidos en otros instrumentos relevantes. Asimismo, el profesional debería evaluar los resultados en el contexto del motivo o del propósito de la evaluación”.

Referimientos:
A partir de entonces se pueden los referimientos de lugar; el paciente podría ser referido de acuerdo a las primeras observaciones a un neurólogo, al psiquiatra, pediatría en el caso de los niños, al endocrinólogo, otorrino etc, sugerir estudios por EEG, IRM, estudios genéticos y analíticas de laboratorios, estas resultan de mucha importancia a la hora de concluir y dar un diagnóstico.

Psicometría:
Con esta primera fase se planifica y ejecuta la aplicación de pruebas, estas a su vez pueden estar compuestas por una batería de pruebas como las escalas Weschsler para la inteligencia o aquella estructurada por el especialista a partir de varias pruebas, esta batería de pruebas puede ser parte de una evaluación psicológica o neuropsicológica.

Inferencias:
Con toda esta información previa y los resultados de las pruebas el profesional puede determinar un diagnóstico, con el cual trabajar para satisfacer las necesidades del paciente. Este diagnóstico no tiene que ser concluyente, es decir que no necesariamente debe darse como un diagnóstico definitivo, en cambio puede utilizarse como un diagnóstico de trabajo/provisional, que permite al especialista y otros profesionales establecer objetivos terapéuticos.

Preparación y presentación del informe de evaluación:
Obtenidos los resultados de la evaluación; se procede a realizar un informe de evaluación con toda la información que gira en torno al problema, conteniendo la historia clínica del paciente, los resultados de las pruebas, las conclusiones, el diagnóstico y las recomendaciones, se procede a comunicar la esta información a quien solicita la evaluación; pacientes, familiares, tutores legales e instituciones según el caso.

Acuerdo terapéutico:
Al terminar de presentar la información es importante establecer un acuerdo con el paciente y/o los familiares, este acuerdo terapéutico establece el compromiso entre el paciente, familiares, tutores legales y terapeutas y plantea el programa de citas y/o modelos de intervención de acuerdo a las necesidades específicas del paciente; rehabilitación neuropsicológica, estimulación cognitiva, psicoterapia, método ABA etc… definiendo además quien o quienes conducirán las sesiones; terapeutas conductuales, ocupacionales, del lenguaje neuropsicólogos, fisioterapeutas, terapeutas familiares etc…

Es acuerdo terapéutico además establece responsabilidades y expectativas respecto al tratamiento y pronostico del paciente para garantizar los resultados, es decir que la adherencia y frecuencia a la que se asiste a terapia pueden garantizar mejores resultados a largo plazo.

Fase inicial de la intervención:

Configuración de la sesión y el plan de trabajo (plan de intervención).

Habiendo concluido el proceso de evaluación; la recogida de información, aplicación de pruebas, obtener un diagnóstico de trabajo, presentar los resultados de la evaluación, entregar el informe y completar el acuerdo terapéutico, procederemos a implementar un plan de intervención.

En la actualidad existen planes de intervención establecidos y estructurados, entre ellos podemos citar los siguientes; el método ABA aplicado a la modificación del comportamiento y popular en el tratamiento del autismo; entre los que podemos mencionar la guía Gillian para la intervención del autismo, también contamos con herramientas como el Floor Time al trabajar con niños, el uso de pictogramas, la TRE (terapia racional emotiva), la terapia de juego, el entrenamiento en AVD (actividades de la vida diaria)., la rehabilitación neuropsicológica también ofrece una variedad de técnicas terapéuticas ya estructuradas y definidas entre las cuales podemos encontrar las fichas de estimulación cognitiva y ejercicios para mejorar funciones cognitivas como la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, también contamos con Sofware o Apps, diseñadas para el tratamiento de pacientes como NeuronUp o Amelia Virtual Care entre otros entornos informáticos en los cuales el tratamiento está más o menos definido por así decirlo, ya que en todo caso el especialista deberá hacer una configuración de las actividades que aplicara con su paciente dependiendo de sus necesidades.

Existen muchos otros instrumentos de intervención que podemos utilizar para estos fines, además tenemos la opción de diseñar planes de intervención hechos a la medida. En ocasiones estos planes de intervención se producen post evaluación, es decir que habiendo realizado la evaluación podríamos necesitar algo más de tiempo e información para fijar los objetivos terapéuticos y fijar los indicadores de logro para cada uno de estos objetivos.

Durante esta fase podríamos necesitar una o varias sesiones con los familiares o el paciente para por ejemplo establecer una línea base, fijar expectativas y responsabilidades, establecer el contexto de la intervención y realizar un cronograma de trabajo.

Concluida la fase de evaluación y la fase inicial, procedemos con el desarrollo del plan terapéutico con el establecimiento de los objetivos para cada sesión terapéutica.

Configuración de las sesiones:

De acuerdo con la Universidad de Chile “los tratamientos psicológicos tienen una duración muy variable”, los problemas de ansiedad, por ejemplo, requieren entre 8 y 15 sesiones; y para las depresiones, la duración puede ser mayor, acercándose a los 6 meses o el año de tratamiento. Dependiendo de la necesidad se pueden espaciar las sesiones a una frecuencia quincenal o mensual, según los casos y el tiempo promedio de cada sesión gira en torno a los 40-50 minutos.

Como hemos visto anteriormente, durante la fase inicial de la intervención puede que el especialista requiere de varias de estas sesiones para considerar las mejores alternativas respecto a las técnicas y procedimientos que han de emplearse. Durante esta etapa, se realizar indagatorias con el propósito de recopilar información adicional relevante; observación del comportamiento de un niño en la casa, la escuela o guardería, lo que ayuda a elegir las conductas a trabajar en diferentes contextos, elegir el tipo de intervención y los reforzadores a utilizar.

Fase intermedia:
Durante la fase intermedia se pone en marcha el tratamiento o plan de intervención. El objetivo de la fase intermedia es desarrollar el programa establecido de acuerdo al cronograma de trabajo según se establece en sesiones semanales, quincenales o mensuales, realizando evaluaciones periódicas de los avances obtenidos y realizando ajustes de ser necesario. Dependiendo de las necesidades específicas del paciente esta etapa podría ocupar entre 12 a 15 sesiones hábiles.

Fase de revaluación y cierre:
Durante la fase de evaluación y cierre se evalúan los resultados obtenidos a la luz de los objetivos planteados y/o los progresos presentados por el paciente hasta ese momento, se orienta a los familiares sobre la posibilidad de culminar o continuar con la intervención a partir de los resultados de la revaluación y se realiza una entrevista de cierre.

Esto no quiere decir que al paciente se le dará de alta, más bien sirve para establecer el final de un ciclo de sesiones; considerando que el tipo de terapia y la frecuencia pueden ser diferentes, lo mismo pasa con los objetivos terapéuticos, siendo un nuevo ciclo se pueden continuar trabajando con los objetivos previos y establecer nuevos objetivos. También es importan mencionar por si quedan dudas que durante la fase de revaluación se repiten los pasos de la parte inicial; se recopila información a través de reportes de estudios resientes, informe de los familiares y otras fuentes, se aplican pruebas nuevamente para conocer el estado actual del paciente, se debe realizar el informe correspondiente, se presentan dichos resultados y se procede a realizar un nuevo acuerdo terapéutico.

Conclusión:
Todo los anteriormente expuesto se puede estructurar en lo que puede entenderse como un protocolo de intervención que describe cada fase del proceso y permite saber cuándo empieza y cuando termina un ciclo de trabajo con el paciente. Las sesiones pueden variar en frecuencia y duración entre 40 a 50 minutos y entre 8 a 20 sesiones, semanales, quincenales o mensuales según requiere el caso.

Fase inicial: Intervención psicosocial, historia clínica, entrevista diagnostica, aplicación de pruebas, diagnostico, informe de evaluación, entrega de resultados, acuerdo terapéutico, elaboración de un plan terapéutico.

Fase intermedia: introducciones y desarrollo del tratamiento. Durante esta etapa se desarrolla el plan terapéutico, con los objetivos de cada sesión, además se realizan evaluaciones periódicas y ajustes según se requiera. 

Fase de revaluación y cierre: se realiza una revaluación global considerando la información previa y otras informaciones que puedan surgir durante el proceso como estudios realizados y otras observaciones, se vuelven a aplicar pruebas con las cuales valorar los progresos y se establecen nuevos objetivos o continuar con los anteriores de ser necesario.

 

Hablemos de salud emocional.

Consejos para una salud emocional adecuad.

Por: Lic. César Ramos. Psicólogo Clínico. MA-Neuropsicólogo Clínico. Especialista en Psicometría. Cesarramos77@hotmail.com. Whatsapp: 1 (809) 436-5792.

Las emociones son respuestas o reacciones fisiológicas de nuestro cuerpo ante cambios o estímulos que aparecen en nuestro entorno y en nosotros mismos, “Sentir es un privilegio y aprender a identificar y expresar nuestras emociones, nos ayudará a acercarnos a nosotros mismos y a quienes amamos”.

Los problemas emocionales son un desbalance neuroquímico que afecta nuestras percepciones y toma de decisiones, los trastornos emocionales son patrones de pensamiento y de conducta que alteran el funcionamiento de una persona y su equilibrio psicológico, los síntomas de los problemas emocionales pueden incluir inseguridad emocional, estados eufóricos, falta de manejo emocional, tristeza e incapacidad para separar las diferentes áreas de la vida.

Consejos para una salud emocional adecuad.

1. Alimentar la mente de manera positiva.
2. Llevar una alimentación sana y equilibrada.
3. Aprender a organizar y administrar el tiempo.
4. Vivir en el presente.
5. Aprender a relajarse.
6. Tener buenos hábitos de sueño.
7. Realizar actividad física.
8. Disfrutar de la compañía de seres queridos y conocer gente nueva.

Participa de actividades y programas que promuevan una salud emocional adecuada, aprende a manejar tus estados emocionales, aprende a reconocer las emociones propias y las de los demás y aprende a actuar en pro de desarrollar relaciones sanas con tus seres amados, si te gustó este post, sígueme para más consejos de salud; puedes encontrarme en Facebook e Instagram como @cesarramos o escribir al correo electrónico cesarramos77@hotmail.com.

EL ENCUADRE

 

PSICOLOGIA CLINICA Y NEUROPSICOLOGIA CLINICA

PASOS PARA LA INTERVENCION PSICOLOGICA (EL ENCUADRE)

Por: Lic. César Ramos. Psicólogo Clínico, MA-Neuropsicología Clínica, Especialista en Psicometría.

Correo electronico: cesarramos77@hotmail.com.

WhatsaApp: 809/436/5792.

El encuadre en psicología se refiere al marco de referencia dentro del cual se lleva a cabo la terapia. Esto abarca factores como el formato de las sesiones, la duración y frecuencia de las mismas, así como las expectativas y responsabilidades tanto del paciente como del terapeuta. El propósito es establecer una estructura clara y efectiva para lograr los mejores resultados posibles en el tratamiento psicológico.

Formato:

Para ayudar a entender mejor este panorama veamos sus elementos de manera separada empezando por el “formato de las sesiones”. Cuando hablamos del formato hacemos referencia al contexto en el que se llevará a cabo la sesión (por ejemplo; una entrevista inicial para conocer el problema, una consulta de recopilación de información como lo es la historia clínica, una entrevista clínica diagnostica, una sesión de evaluación psicométrica, una entrega de resultados o una sesión de seguimiento), en todos estos casos puede que el contexto y el objetivo de la sesión varié, así como también puede que sea llevada cabo por mismo especialista o por diferentes profesionales en distintas ocasiones y contextos.

Una de las preguntas que hago con frecuencia a los estudiantes que me acompañan en la consulta como parte de su pasantía es la siguiente ¿Cuándo inicia el trabajo con el paciente? Muchos suelen responder que el trabajo con el paciente inicia cuando este se presenta a la consulta en busca de atención. En parte están en lo cierto sin embargo, es importante comprender que la formación profesional juega un papel crucial para que el formato de la sesión sea eficaz, es decir que dependiendo del tipo de servicio que se ofrece y al público al que está dirigido, sería apropiado definir el área de especialización profesional; neuropsicologo clínico, psicólogo clínico, psicometrísta, terapeuta con formación y experiencia en población infanto-juvenil, adultos jóvenes o adultos mayores, así como las patologías en las que está formado y a acumulado experiencia. Por lo que el trabajo con el paciente a nuestro entender comienza en el momento en que un estudiante emprende sus estudios universitarios con el propósito de lograr una especialización por lo que al momento de recibir a un paciente en consulta este puede enfrentar la situación de forma objetiva sin dejar mucho a la improvisación ya que conoce los protocolos a seguir en el contexto de una sesión.

Veamos a continuación vamos a realizar el siguiente ejercicio que consiste en leer la situación planteada y su contexto y seleccionar cual sería el profesional idóneo para cada caso:

Caso 1. Juan es un hombre de entre 30 años de edad y asiste a la consulta referido por el centro médico luego de recuperarse de un traumatismo craneoencefálico que dejo secuelas al nivel del funcionamiento cognitivo, entre los síntomas que presenta destacan la dificultad para recordar las cosas, concentrarse o tomar decisiones etc. El objetivo del referimiento es obtener un perfil neuropsicológico del paciente para determinar cuáles funciones se encuentran alteradas y cuales presentan alteraciones.

¿Qué especialista sería el más apropiado para este caso?

A. Un Psicólogo clínico con formación geriátrica.

B. Un Psicólogo clínico especializado en trastornos del neurodesarrollo.

C. Un Psicólogo clínico con formación infanto-juvenil.

D. Un Psicólogo clínico con formación en Neuropsicología.

Caso 2. Rosa es la madre de un niño de 3 años con sospecha de autismo, de acuerdo con las observaciones, el niño no habla, no socializa, no establece contacto visual, no responde al nombre, es selectivo con los alimentos, no juega con otros niños, no expresa sus necesidades, tiene dificultades para desarrollar las habilidades motrices y aun no tiene control de esfínteres. Al momento de la consulta el familiar presenta al profesional una carpeta con reportes de estudios realizas previamente entre los cuales esta una resonancia magnética reportando una dilatación de los ventrículos posteriores, adelgazamiento del cuerpo calloso y lesiones en las áreas occipitales, además de contar con un EEG anormal reportando actividad epiléptica en las regiones parieto-temporales de ambos hemisferios.

¿Qué especialista sería el más apropiado para este caso?

A. Un Psicólogo clínico con formación geriátrica.

B. Un Psicólogo clínico especializado en trastornos del neurodesarrollo.

C. Un Psicólogo clínico con formación infanto-juvenil.

D. Un Psicólogo clínico con formación en Neuropsicología.

Caso 3. Andrea es una adolescente de 14 años de edad que llega a la consulta acompañada por sus padres luego de que esta intentase quitarse la vida, entre las observaciones destaca el hecho de que hace aproximadamente 6 meses previo a la consulta y sin motivo aparente la joven empezó a mostrar un cambio en su comportamiento, se le notó reservada y distante, se encerraba en su habitación, empezó a descuidar su apariencia, lloraba frecuentemente, se irritaba y se quejaba de malestar físico, su cuadro fue agravándose hasta el punto de que en la actualidad intentara quitarse la vida por lo que fue referida de inmediato a un centro de salud mental.

¿Qué especialista sería el más apropiado para este caso?

A. Un Psicólogo clínico con formación geriátrica.

B. Un Psicólogo clínico especializado en trastornos del neurodesarrollo.

C. Un Psicólogo clínico con formación infanto-juvenil.

D. Un Psicólogo clínico con formación en Neuropsicología.

Caso 4. Roberto es un hombre adulto de 67 años que siempre se caracterizó por ser vigoroso, gozando además de buena salud mental, hace poco tiempo don Roberto fue encontrado vagando por las calles de su comunidad., sus conocidos y familiares quedaron sorprendidos al contemplar el nivel deterioro en el que se encontraba, por lo que inmediatamente contactaron sus hijos quienes lo llevaron a un centro de salud, después de varios estudios e intervenciones, un psiquiatra determino que el señor sufría de una demencia del lóbulo frontal y lo refiere a evaluación con el objetivo de valorar el impacto de la enfermedad sobre su funcionamiento cognitivo y desarrollar un plan de intervención.

¿Qué especialista sería el más apropiado para este caso?

A. Un Psicólogo clínico con formación geriátrica.

B. Un Psicólogo clínico especializado en trastornos del neurodesarrollo.

C. Un Psicólogo clínico con formación infanto-juvenil.

D. Un Psicólogo clínico con formación en Neuropsicología.

Como hemos podido observar puede que resulte más favorable en alguno de los casos que el paciente sea atendido por un psicólogo clínico con conocimientos de neuropsicología, con formación geriátrica o experiencia en población infanto-juvenil con conocimiento de los trastornos del neurodesarrollo.

Otro aspecto a considerar dentro de este formato es el tipo de establecimiento en el que se lleva a cabo la intervención “sesiones”, es un consultorio privado o un centro multidisciplinar. Los grandes centros suelen tener muchos protocolos y burocracias que giran en torno a las consultas con los pacientes, por otro lado un psicólogo en una práctica privada suele tener protocolos más sencillos y menos burocráticos a la hora de brindar atención a los clientes.

"Si caminas solo, irás más rápido; si caminas acompañado, llegarás más lejos". Proverbio chino.

Un psicólogo en su consulta privada puede hacer las cosas en menos tiempo, sin embargo se verá limitado en cuando a la profundización y alcance de la intervención al carecer del punto de vista de otros profesionales cuando han evaluado al paciente y reportan a su vez lo que pueden observar en sus respectivas áreas y hacen sus recomendaciones.

Duración y frecuencia:

La evaluación clínica se refiere al proceso de recopilar información sobre el paciente para ayudar al diagnóstico y tratamiento. Esto puede incluir entrevistas, pruebas psicológicas y observación del comportamiento. El objetivo es tener una comprensión más profunda de los síntomas y problemas del paciente para poder proporcionar la mejor atención posible.

En este sentido puede que se requiera más o menos tiempo y de una mayor o menor frecuencia atendiendo al tipo de intervención y las necesidades específicas del paciente. Por ejemplo, el tiempo de consulta aproximado aceptado en la mayoría de los lugares y establecimientos es de 45 minutos a 1 hora, sin embargo algunos procedimientos requieren de tiempo extra como lo es llenar un formulario de historia clínica que puede variar de 1 hora 20 minutos hasta 2 horas, o la psicometría que puede variar entre 2, 4, 6, 8 horas dependiendo de la batería de pruebas a aplicar, por lo que para cada una de estas actividades se pueden utilizar más de una sesión, también debemos mencionar las sesiones de seguimiento que dependiendo de las necesidades específicas y propuesta de intervención pueden variar entre 10, 18, 20 antes de una revaluación.

Otra de las preguntas que comparto con los estudiantes que me visitan es ¿Cuándo termina el trabajo con el paciente? Algunos aciertan a decir que el término de la intervención no está definido ya que algunos pacientes pueden ser dado de alta en un tiempo corto y otros necesitaran de un siguiente constante. Algunos pacientes irán a consulta interesados en obtener un informe de evaluación por ejemplo para la escuela, otros irán interesados en recibir terapia por lo que para algunos será un proceso corto y en otros el clínico se convertirá en su psicólogo de cabecera.

Expectativas y responsabilidades:

Otro aspecto importante del encuadre se reviere a las expectativas y las responsabilidades de los clientes y el mismo profesional dentro del contexto terapéutico. Por lo que se debe dejar bien establecido todo lo relativo a la evaluación e intervención como el propósito de la evaluación, los procesos y procedimientos a los que el paciente será sometido y lo que va a obtener al finalizar la intervención, en cuyo caso ambos quedan de acuerdo. Aquí entra en juego el aspecto legal y ético del proceso en el cual se formaliza la intervención utilizando algunos acuerdos como: el consentimiento, el acurdo de confidencialidad, el consentimiento informado de divulgación de información, el acuerdo terapéutico etc.

El consentimiento informado en la evaluación psicológica se refiere al proceso mediante el cual se obtiene la aprobación del paciente para participar en la evaluación. Esto incluye brindar información clara y detallada sobre el propósito y procedimientos de la evaluación, los riesgos y beneficios asociados, así como asegurar que el paciente tenga capacidad legal para prestar su consentimiento. El objetivo es garantizar que el proceso de evaluación sea ético y respetuoso hacia los derechos del paciente.

El acuerdo de confidencialidad establece que la información ofrecida por parte del paciente o sus familiares dentro del contexto de la intervención es de carácter confidencial y el profesional tiene la responsabilidad de salvaguardar dicha información.

El acuerdo informado de divulgación de información hace referencia a la autorización que otorga el paciente o sus familiares (tutor legal) de que la información (por ejemplo, el informe) pueda ser entregado a una empresa o centro de estudio, en su defecto el informe de dicha evaluación será entregado al paciente o tutor legal exclusivamente.

El acuerdo terapéutico es otro tipo de consentimiento en el cual el paciente o los familiares aceptan la condición del paciente y están de acuerdo con la intervención propuesta por el profesional comprometiéndose a asistir a las sesiones de terapia en el tiempo y la frecuencia establecidos.

Existen otros tipo de acuerdos o concernientes que pueden ser aplicados para garantizar un buen resultados dentro del contexto de las intervenciones (sesiones). Por el momento no profundizaremos al respecto ya que el objetivo principal de este artículo es ofrecer un panorama general del encuadre dentro del contexto de la psicología, lo cual es de suma importancia comprender para ofrecer un servicio profesional y de calidad.

Podemos concluir diciendo entonces que conocer el encuadre resulta ventajoso para nuestro trabajo como profesionales de la psicología, entender el formato desde la estructura y disposición de un establecimiento, la formación profesional y la población hacia la que va dirigido el servicio que ofrecemos, determinar la duración de las sesiones y la frecuencia con se llevara a cabo, además de poner sobre el tapete toda la información relevante para dejar por sentado el objetivo de las sesiones y abordar los aspectos éticos como la realización de acuerdos y consentimientos que garanticen la satisfacción de los clientes al mismo tiempo que protege el trabajo profesional. Si la información ofrecida en este artículo te resultó útil, comenta y compártelo con otros estudiantes para contribuir a su formación como profesionales.

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA Y SU ESTRUCTURA

 

LA HISTORIA CLINICA:

Por: Lic. Cesar Ramos (Neuropsicologo Clínico). Intimo-tb.blogspot.com.

Introducción:

La elaboración de un historial clínico es de suma importancia, puesto que, este permite registrar de manera ordenada y metódica información necesaria sobre el estado de salud del paciente. El historial clínico es una fuente de conocimiento fundamental en la evaluación y estudio durante el primer nivel de atención donde se recolecta la información del usuario.

Realizar una correcta estructura del historial clínico es fundamental, este debe cumplir con una correcta y clara solicitud de datos e información del paciente, que permitirá a los profesionales indagar y conocer antecedentes y factores actuales de salud del paciente.

Este documento está dirigido a aquellos profesionales, estudiantes y público en general que estén interesados en la adquisición de conocimientos sobre El historial clínico y su estructura, debido a que expone información sobre; conceptos del historial clínico, estructura del historial clínico, motivos de consultas, antecedentes del desarrollo, antecedentes médicos, ejemplos de casos y estructuras, entre otros.

Concepto de historia clínica:

De acuerdo con la (OPS, 2017) “La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica”, además de ser un documento escrito en el cual se registra de manera metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones que realiza el médico, el clínico o el equipo multidisciplinado, durante la asistencia de un paciente en un centro o establecimiento público o privado.

La historia clínica puede ser estructurada o semi estructurada y puede contener tanto contenido o apartado como se requiera de acuerdo con los objetivos de la intervención.

La historia clínica (HC), es un documento que aparte de su valor clínico, también es de importancia administrativa y legal, es gestionada por profesionales del primer nivel de atención como por otros niveles. Donde cada persona es responsable de la documentación total de la HC o de un apartado en particular y debe archivarla en un lugar seguro. Como es el caso de los centros multidisciplinarios en donde la recogida de información se realiza en varas etapas o fases, en efecto cada especialista irá aportando información relevante al caso debidamente identificada con la fecha de actualización, los datos relevantes al caso, el área, e identificación del profesional actuante., la HC puede variar de acuerdo al tipo de institución, profesional y objetivos, entre las cuales podemos citar “la historia clínica médica, la historia clínica psicológica y la historia clínica neuropsicológica”.

La HC es un documento en el cual se recogen y registran los datos de salud de los pacientes, en el mismo se detallan las enfermedades, los problemas psicosociales y los objetivos del proceso de intervención, las actividades realizadas en las sesiones llevadas a cabo por cada profesional y los pasos o recomendaciones.

Además de ser un instrumento de recolección y registro de la información del usuario, la HC además sirve como instrumento para la comunicación de información, para estos fines la información contenida debe ser clara, detallada y congruente para los demás profesionales actuantes en el caso, la información debe ser da fácil acceso, además de facilitar el seguimiento al proceso y la evolución paciente, (Por ejemplo, al hacer un informe de evaluación, el clínico realiza una revisión exhaustiva de toda la historia clínica; motivo de consulta, historial de salud, historia familiar, reportes de estudios realizados, evaluaciones de los demás profesionales actuantes en el caso etc., junto con los resultados de pruebas aplicadas, le permiten obtener conclusiones precisas, establecer diagnósticos, realizar planes terapéuticos y hacer recomendaciones)., a diferencia de una evaluación inicial, en una revaluación se suele recoger los resultados más relevantes de todo el proceso de intervención como son los avances logrados durante las sesiones terapéuticas, por esta razón es comprensible que la HC o Ficha del paciente no este limitada en cuanto al contenido y longitud de la misma, es decir que crece y evoluciona con cada actualización (por ejemplo, RPM fue evaluado hace 3 meses y ha participado de 20 sesiones de Terapia Conductual, 20 de Ocupacional y 20 de Logopedia, al terminar las intervenciones es referido al clínico que encabeza el caso para una revaluación), en la revaluación el clínico además de aplicar pruebas para obtener información y comparar los resultados de las pruebas, con lo cual puede evaluar los avances así como la eficacia de la intervención, además de aporta un resumen de los resultados obtenidos por cada departamento, analiza la adherencia del paciente al tratamiento, obstáculos, factores de riesgo, oportunidades de mejora entre otras cosas.

Se recomienda que la HC sea revisada al menos periódicamente por el supervisor y/o junto al equipo multidisciplinario con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, esta revisión puede llevarse a cabo de forma individual o de manera colectiva, como sucede en una presentación de casos grupal, en la que un clínico presenta a los demás colegas los resultados de una evaluación, donde al final los demás pueden hacer aportes, sugerencias o ayudar a subsanar la información.

Al hacer una revisión de la HC es conveniente revisar varios aspectos: la forma en que se registra la información recopilada, la manera en que se plantean los objetivos, el seguimiento y los avances del paciente y el uso que se hace de la información recogida.

Estructura de la historia clínica sugerida por la OPS, 2023:

· Datos de identificación completos del clínico (nombre, profesión, número de identificación profesional).

· Fecha y hora de cada sesión

· Información suficiente y congruente para justificar el diagnóstico.

· Coherencia entre el análisis del problema, los objetivos y el diagnóstico.

· Coherencia en realización de diagnóstico y diagnóstico diferencial y plan de abordaje.

· Notas de evolución bien explicadas y que justifiquen los cambios en el plan de abordaje y/u objetivos de intervención clínica.

· Coherencia entre el plan de abordaje o tratamiento y el desarrollo de las sesiones de seguimiento, considerando elementos de evolución y ajustes.

· Nota de cierre del caso y explicación del cierre, o si no tuvo más sesiones de seguimiento.

· Corrección de errores en la información escrita.

· Detección de inconsistencias.

· Detección de información omitida.

Las instituciones a menudo tienen sus propios criterios y pueden definir los apartados de la HC de acuerdo a los objetivos particulares de los servicios que ofrecen y/o de los objetivos particulares de las intervenciones, lo mismo ocurre si la historia clínica es para el huso de un médico, un psiquiatra, un psicólogo o un neuropsicología y si se trata de un profesional independiente o un equipo multidisciplinar. En este caso veremos la propuesta de lo OPS ya que la mista es de acceso global y cualquier profesional podría acceder a esta información fácilmente.

A continuación trabajaremos sobre varios apartados de una historia clínica y trabajaremos algunos ejemplos, al finalizar podrá descargar un Pdf con un ejemplo de historia clínica neuropsicológica:

1. Los datos de identificación.

Los datos generales o de identificación del usuario son de suma importancia para un abordaje y seguimiento apropiado, ente los elementos que debe contener y considerando el tipo de institución y la población con la que trabaje puede ser similar a la siguiente:

Nombres y apellidos, número de ficha o expediente, fecha de nacimiento, edad del paciente, escolaridad, Nacionalidad, ocupación, estado civil, sexo, dirección, teléfono de contacto, contacto en caso de emergencia, informante, relación con el paciente, fecha de hecha de recogida de información y nombre del profesional actuante. Además de esta información general se pueden aportar otros datos según se requiera.

Nota: en el caso de los niños, se toman en cuenta los años y los meses, en el caso de los adultos y adultos mayores se toma en consideración el año, lo mismo ocurre con el estado civil o el caso de los informantes.

Ejemplo 1:

Encabezado: información de la institución…

Historia clínica

# De expediente: XXXX. Fecha: _________.

Nombres y apellidos: _________________________________. Fecha de nacimiento: __________. Edad: ____ años y _____ meses. Nacionalidad: _______________. Ocupación: ________________. Estado civil: _________________. Escolaridad: _____________________. Estado civil: _________. Sexo: ________. Dirección: ________________________________________. Numero de contacto: _____________________. Contacto en caso de emergencia: _____________________.

Informante: ___________________. Relación con el paciente: ___________________. Atendido por: ___________________.

2. Motivo de consulta/reherimiento.

El motivo de consulta puede estar conformado de varias maneras y la información puede ir redactada de diferentes formas según el criterio de la institución, el objetivo de la intervención, quien solicita y quien informa.

2.1.Otro motivo de consulta.

Pueden existir varios motivos de consulta siendo el motivo principal la razón del referimiento, sin embargo el mismo paciente o los informantes pueden tener otros motivos y en tal caso de debe colocar como “otro motivo de consulta”, así bien podrían identificarse varios motivos de consulta.

Otra cosa a tomar en cuenta es que el motivo del referimiento no siempre constituye el problema principal y por lo tanto es necesario saber delimitarlo adecuadamente., en casos en los que la historia clínica sea recogida por un encargado que no es el clínico como pasa con los departamentos de trabajo social, el personal podría haber determinado que el motivo de consulta es uno o bien el referimiento no es claro, debido a esto el clínico a cargo de la entrevista clínica profundiza y delimita el problema y además descubre otros motivos.

Una manera podría ser y así lo sugiere la OPS, 2013 es colocar el motivo de consulta en primera persona y entre comillas, así, se utilizan las palabras textuales del infórmate o del paciente, seguido del tiempo de evolución (por ejemplo, “me siente desanimado, estoy Trieste la mayor parte del tiempo y no puedo dormir” con 3 meses de evolución), otra manera es citar la problemática informado en tercera persona, útil sobre todo en el caso de niños pequeños y adolescentes, en donde se puede redactar de la manera siguiente (se evalúa al paciente a solicitud de “…….” Por presentar desanimo, tristeza y dificultades para dormir), colocando el resto de la información en el sub apartado “historia del motivo de consulta” del que hablaremos a continuación. Otra forma de redactar el motivo de consulta resulta del origen del referimiento (por ejemplo, cuando una institución o centro educativo hace el referimiento del paciente en cuyo caso, “se evalúa al paciente a solicitud de… seguido del nombre del profesional, institución o colegio”), en cuyo caso además implica un componente relacionado a la ética, pues el informe de la evaluación debe ser entregado a quien solicita la evaluación únicamente por lo que implica además un acuerdo de confidencialidad y un acuerdo de divulgación de la información, como ya vimos anteriormente una de las características de la HC es que tiene valor legar y además sirve como documento informativo por lo que debe estar claro de antemano quien tiene acceso a la información y que uso se le dará.

La historia del motivo de consulta, recoge información que permita identificar el ¿Cuándo?, ¿Cómo? Y el ¿Por qué?, así como todos aquellos factores que intervienen de manera directa o indirecta en el problema como ¿Qué hace que se agrave el problema? O ¿Qué Tan grave se percibe el problema? Entre otras cosas. Este apartado suele hacerse con preguntas abiertas, dando la oportunidad al paciente o informante de exponer y detallar la información.

Nota: a partir de los datos generales, yo no es necesario utilizar identificadores directos como por ejemplo el nombre del paciente, en su lugar se utilizas identificadores sustitutos o las iniciales del nombre (por ejemplo, “RPM” sin las comillas y en negrita), estos identificadores se irán colocando a lo largo de todo el informe de evaluación durante la redacción del mismo.

Ejemplo 2:

Motivo de consulta/referimiento:

Se evaluar a RPM a solicitud del centro educativo por presentar bajo rendimiento escolar y conductas inapropiadas en el salón de clases.

Otro motivo de consulta:

Se evalúa a RPM a solicitud de XXXXXXX por presentar dificultades en el desarrollo del lenguaje y el comportamiento adaptativo.

En el primer motivo de consulta la principal preocupación es el rendimiento escolar y la conducta del niño en el salón de clases, en el segundo motivo de consulta se pone de manifiesto que existen dificultades del lenguaje, además de un problema de adaptación. En consecuencia la evaluación podría estar dirigida a correlacionar los problemas del lenguaje y adaptación con el bajo rendimiento escolar y los problemas de conducta.

Historia del motivo de consulta:

El familiar reporta que RPM tiene un lenguaje escaso para su edad, se le dificulta pronunciar algunas palabras y algunas consonantes, parece no escuchar cuando se le habla, se frustra y hace rabietas cuando no tiene lo que quiere, le cuesta socializar con otros niños, se mantiene en constante movimiento y parece no escuchar cuando se le habla, refiere además que le cuesta aprender a leer y escribir.

¿Cuándo inició el problema?

Hace 6 meses aproximadamente, al inicio al comienzo del año escolar.

¿Cómo inició el problema?

Tenía dificultades para expresarse de manera oral, le costaba pronunciar algunas palabras ya conocidas y aprender otras nuevas, al inicio del año escolar, se resistía a ir a la escuela y lloraba mucho por lo que los padres se han visto obligados a sacarlo del colegio en ocasiones.

¿Por qué inició el problema?

Lo atribuye a la situación generada por la pandemia de la covi-19 ya que es el primer año escolar que asiste a la escuela después del confinamiento.

¿Qué tan grave es el problema?

Del 1 al 10 es un 7.

¿Qué hace que se agrave el problema?

El uso de la tecnología, se ha vuelto dependiente del teléfono y si se lo quitan hace una rabieta.

¿Qué soluciones han intentado?

Cuando le dan el teléfono el accede a ir a la escuela.

Nota: a medida que se avanza en la HC van apareciendo otras informaciones importantes que se utilizaran en la redacción de la anamnesis del paciente.

3. Antecedentes/historial de salud.

Entre otras cosas, este apartado estará conformado por toda la información que el clínico logre recabar de todo el historia de vida y médico del paciente, incluyendo los datos del embarazo, el parto y las primeras fases del desarrollo con el propósito de identificar los teratógenos y otros factores de riesgo que pueden explicar mejor las condiciones del paciente como medicamentos, infecciones y los agentes físicos tales como las radiaciones ionizantes que pueden afectar el desarrollo del sistema nervioso, antes durante y después del parta.

3.1. Etapa Prenatal/Gestación.

Durante la etapa prenatal o proceso gestacional el clínico recaba información sobre el desarrollo embrionario. Desde el punto de vista médico, neurológico y neuropsicológico, es decir que debe indagar sobre las dificultades que pudieran alterar o interrumpir este proceso desde la formación del tubo neural en la etapa embrionaria, hasta la maturación física y neurológica del feta al final del embarazo pasadas las 37 semanas. Datos como la edad de la madre durante la gestación, la salud, alimentación, exposición al estrés, sustancias químicas, consumo de alcohol o drogas, los chequeos prenatales, si hubo o no complicaciones como infecciones, amenazas de aborto, dificultad para subir de peso, malformaciones congénitas, enfermedades como la meningitis, hidrocefalia, espina bífida etc., pueden ser detectadas e incluso tratadas durante la etapa del embarazo, sin embargo pueden dejar secuelas físicas y neurológicas en el paciente e incluso tener una relación directa con el motivo de consulta (por ejemplo, la parálisis cerebral infantil).

3.2. El parto.

La información del parta es de suma relevancia para el entendimiento del paciente y su condición, al igual que durante el embarazo pueden ocurrir acontecimientos que inciden en el desarrollo, también ocurre durante el parto. Aun cuando los avances tecnológicos permiten un monitoreo del feto durante todo el proceso de gestación, muchos niños nacidos vivos tienen una condición la cual se detectó durante la labor y que son predisponentes de una alteración del desarrollo. Obtener información sobre aspectos del proceso y la salud del neonato permite entre otras cosas identificar causas y consecuencias (por ejemplo, de una lesión por fórceps mal aplicado, problemas respiratorios al nacer, la presencia de ictericia o cianosis, hidrocefalia o traumatismos), en el caso de la espina bífida y la hidrocefalia, los médicos que intervienen en estos niños toman decisiones oportunas para reducir el impacto de estas condiciones como realizar una operación de cierre en la porción de la columna donde se encuentra la lesión (el espina bífida es el resultado de un cierre inadecuado del tubo neural), en el caso de la hidrocefalia, se coloca una válvula de derivación que permite drenar el líquido cefalorraquídeo excedente, sin embargo será necesario un monitoreo adecuado ante las secuelas o alteraciones del sistema nervioso asociadas.

3.3. Post parto/desarrollo psicomotor (0 a 3 años).

La etapa posterior al parto como lo es el desarrollo psicomotor, es importante para conocer como ha sido la evaluación del paciente durante su primera infancia. Podría ser que todo estuviese bien respecto a los datos del embarazo y el parto y que no existan antecedentes que supongan un factor de riesgo, sin embargo durante el niño avanza en su proceso normal del desarrollo, este se vea interrumpido por algún evento como lo son las caídas accidentales, la epilepsia, infecciones y/o enfermedades médicas y presentar retrasos en el desarrollo, un aparente estancamiento o perdida de habilidades. En la HC se evaluación aspectos como cuando el niño empezó a balbucear, decir sus primeras palabras, gatear, caminar o a controlar sus esfínteres, también puede contener información sobre sus inicios y adaptación al ambiente escolar. Muchos niños diagnosticados con Autismo, TDAH o epilepsia, mostraron uno o más síntomas durante las primeras fases del desarrollo.

Ejemplo 3.

ANTECEDENTES/HISTORIAL DEL DESARROLLO.

GESTACIÓN:

Edad de la madre: ____ ¿Cuantas semanas de gestación? ____ Chequeos prenatales: _____ Salud de la madre durante el embarazo _________. Complicaciones: _______________________________________ Exposición al estrés: _________ sustancias químicas: ___________ Nutrición materna: __________

Describa el estado de salud de la madre durante la gestación: _____________________________.

Describa el estado emocional de la madre durante la gestación: ____________________________.

PARTO:

Parto natural __ cesárea__ parto hospitalario __ Tipo de parto: inducido __ espontaneo __ eutócico __ distócico __ Peso al nacer: ____ Escala de Apgar: ____. Al nacer presentó; cianosis __ ictericia __ a partir del día __ Duración _______. Signos de alerta: ___________________ Complicaciones: _________________________________. Sufrimiento fetal __. Convulsiones: _______________. Falta de oxígeno: ________________. Traumatismos: _________________________.

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Sostén cefálico: ___________. Sentarse: ___________. Gateo: _________. Balbuceo: _______. Dijo sus primeras palabras: _________. Camino: _________. Control de esfínteres; anal: _____ y vesical: _____ Temperamento: __________. Sonrisa social: _________. Alimentación complementaria: _________________.

4. Antecedentes médicos.

Los antecedentes médicos del paciente están conformados por toda la información pertinente respecto a la salud actual o anterior del paciente, estudios realizados, diagnósticos y tratamientos tanto farmacológico como de otro tipo. Además de ofrecer información sobre la historia médica, también permite identificar otras patologías asociadas al posible diagnóstico del paciente (por ejemplo, un retraso general del desarrollo asociado a una condición médica neurológica conocida), la evolución y respuesta al tratamiento y posibles dificultades. Estos datos pueden incluir los diferentes estudios realizados al paciente, los diagnósticos y tratamientos., la cantidad de información recopilada puede variar en función de la institución.

Ejemplo 4.

Antecedentes médicos:

Favor de enumerar los antecedentes psicológicos/psiquiátricos, evaluaciones/diagnósticos, anteriores y actuales.

Coloque un check list a las dificultades de salud que haya tenido.

Lista de estudios realizados al paciente:

Lista de diagnósticos del paciente:

Tratamiento farmacológico:

5. Historial académico/laboral.

El historial académico y/o laboral del paciente permite elaborar un perfil socioeconómico y social del mismo desde sus inicios a la actividad académica hasta su jubilación. Información relativa a su integración y competencia dentro del ambiente escolar o dinámica de trabajo, identificar cuáles han sido sus fortalezas y debilidades, valorar su desempeño y su alcance.

Ejemplo 5.

Historial académico/laboral.

Edad a la que inicio la escuela: _________. Edad a la que culmino sus estudios: ______________.

¿A qué edad inicio su actividad laboral? ___________.

6. Características de personalidad.

Respecto a los componentes psicoanalíticos, se puede extraer información relevante relacionada la salud emocional, el estilo de vida, personalidad y carácter. En general, es útil conocer cómo se describe al paciente, esta información puede ser dada por el mismo paciente o por los informantes o una combinación de ambos; información tales como hábitos, costumbres y formas de afrontamiento, manejo del estrés y conducta, además del estado mental.

Ejemplo 6.

Evaluación del estado mental y conducta.

Paciente llega a la consulta:

Aseado: ________. Caminando independiente: ___________. Apariencia y aspecto: ______________________. Orientado en: persona__. Lugar__. Tiempo__. Lenguaje: ______________________. Tono de Voz: ________________. Ánimo: ______________. Afecto: _____________. Dominancia lateral: _______________________.

Comportamiento durante la evaluación: ________________________________.

¿Cómo lo describe? _______________________________________________________________.

¿Cómo se describe el paciente? ______________________________________________________.

Gustos/hobbies: __________________________________________________________________.

Deportes/Condición física: _________________________________________________________.

Hábitos alimenticios: ______________________________________________________________.

Hábitos de sueño: _______________________________________________________________.

Uso/Abuso: Café: ________. Cigarrillo: _________. Alcohol: ___________. Drogas: ___________.

Libido/Conducta sexual: ____________________________________________________________.

Experiencias traumáticas: _________________________________________________________.

Abuso: _________________________________________________________________________.

Violencia: _______________________________________________________________________.

7. Historia familiar.

La historia familiar es uno de los apartados dentro de la HC que brinda información de los antecedentes médicos familiares, información socioeconómica, aspectos de la herencia, así como patrones de comportamiento, creencias y dinámica familiar. Este apartado puede ocupar cualquier otro lugar dentro de la HC de acuerdo al criterio del profesional o lo determine la institución, también puede ser parte de otro documento como lo es el correspondiente al trabajo social del que hablaremos en otra ocasión.

Ejemplo 7.

Historia familiar

Historia de salud física y mental:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre los parientes de ambos lados de la familia que hayan tenido las siguientes dificultades:

Aspectos socio-familiares

Dinámica familiar

¿Con quién vive? __________________. Tipo de relación: ____________. Estado civil: _________. Hijos: ____________. Nietos: ___________. Otros dependientes: _________________.

Genograma familiar:

Todas estas informaciones pueden ser más o menos ampliadas y la historia clínica puede contener otros apartados. Es importante que al finalizar el cuestionario, es importante hacer hincapié en que si existe alguna otra información que él infórmate entienda importante para comprender al paciente nos la haga saber, de no ser así procedemos ha realizar el cierre de la entrevista y procedemos a solicitar que el formulario ser firmado por la persona responsable indicando que es toda la información relativa al caso que hasta el momento nos pueda suministrar. Con esto dejamos constancia de que la información proviene de una fuente autorizada y confiable, cuyo contenido puede ser utilizado y citado en el informe de evaluación.

Ejemplo 8.

La información recogida en este formulario, nos permitirá comprender mejor sus inquietudes, además de permitirnos panificar adecuadamente el proceso de intervención.

Le agradecemos por su tiempo y esfuerzo al participar de esta entrevista y por proveernos toda la información solicitada.

Firma del representante legal o tutor.

Cedula de identidad.

Modelo de historia clinica:

https://drive.google.com/file/d/1v_c_bCpnx125_V5VX3pl3JxfzLGVx8pu/view?usp=sharing

Descargar PDF 

Fuentes:

https://www.paho.org/col/dmdocuments/Registrosclinicosadmin.pdf

https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/curso-virtual-de-autoaprendizaje-supervision-clinica-en-intervenciones-de-salud-mental

https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica

https://salud.gob.ar/dels/printpdf/93

https://www.sijufor.org/uploads/1/2/0/5/120589378/patito_jose_angel_-_medicina_legal_2___no_es_para_tesis_.pdf

http://www.clap.ops-oms.org/publicaciones/clap1579.pdf

https://salud.gob.ar/dels/printpdf/93

Empatia: "Aptitud empática y Actitud empática"

Aptitud empática y Actitud empática

Aptitud empática:

Es la capacidad de ponerse en el lugar de otro. Puede estar presente en mayor o menor medida en unos y otros. Existen personas a las que les es más fácil ser empaticas que a otras. La aptitud empática es una de las fortalezas o virtudes inherentes al ser humano que puede desarrollarse de forma natural o ser desarrollada de forma intencional.

Actitud empática:

Es la disposición que tiene una persona de ponerse en el lugar de otra en un momento dado. La actitud empática depende en mucha medida de las circunstancias y hay momentos en los que, en función de la propia historia personal, uno/a se encuentra más dispuesto/a que en otros y situaciones o personas que tienen la capacidad de estimular o coartar esta actitud.

¿Cómo podemos ser empaticos?

Somos empaticos cuanto:

Cuando una persona está en disposición de escuchar a otra para hacerse cargo de su experiencia (escucha empática) y es capaz de hacerle ver que lo ha hecho (respuesta empática).

Cuando tratamos de enterder la situacion de los demás con la intención de comprender los sentimientos y emociones, al mismo tiemto que intentar experimentar de forma objetiva y racional lo que siente.

ETAPAS DEL NEURODESARROLLO

 

Indicadores de Logro, Señales de Alerta y Evaluación Neuropsicológica.

Por: César Ramos.

Psicólogo Clínico.

Especialista en Psicometría.

Candidato a Magister en Neuropsicología Clínica.

 

1.      ETAPAS DEL NEURODESARROLLO.

El encéfalo contiene aproximadamente 180.000 millones de células, 50.000 millones de las cuales transmiten y reciben señales sensitivas o motoras en el sistema nervioso central (SNC) a través de 15.000 conexiones físicas directas (Carlson, 2007).

El desarrollo cerebral parece seguir una secuencia de crecimiento relativamente fija y cambios en los procesos biológicos que están genéticamente programados. Las anomalías del programa genético, los traumas intrauterinos (p. ej., toxinas) u otros factores pueden desembocar en graves malformaciones del tamaño del cerebro y la organización estructural.

LA FORMACION DEL TUBO NEURAL.

Formación del tubo neural y las crestas neurales.

El tubo neural es una vesícula que constituye el origen del SNC y también induce la formación del mesodermo, por lo que sus malformaciones pueden afectar al normal desarrollo facial y craneal. Se encuentra dividido en dos partes: sector cefálico y sector medular. a partir del tubo neural se forma el sistema nervioso central. Las células de las crestas neurales, que se desprenden tempranamente del tubo neural, dan origen a gran parte del sistema nervioso periférico. La mayor parte del tubo neural se forma mediante el mecanismo de neurulación primaria (Gilbert, 2005) (Fig. 1).

Desarrollo del Cerebelo. El cerebelo es un centro nervioso exclusivamente suprasegmentario. En el adulto el cerebelo se estructura internamente en base a los siguientes componentes que, dispuestos desde la superficie hacia la profundidad son: corteza, sustancia blanca subcortical y en su parte más profunda, cerca del techo del 4to ventrículo, cuatro núcleos centrales a cada lado. Los núcleos centrales son: del fastigio o del techo, globoso, emboliforme y dentado. La corteza está formada por tres capas, que de afuera hacia adentro son: molecular, de las neuronas de Purkinje y granulosa.

Desarrollo del sector medular y las crestas neurales. El sector medular forma la mitad inferior o caudal del neurotubo, y constituye el origen de la médula espinal.

Neurogénesis del sistema nervioso para que el neurotubo pueda dar lugar a las estructuras del sistema nervioso resulta imprescindible que paralelamente se vaya incrementando el número de células nerviosas, tanto neuronas como glías.

DESARROLLO DEL SECTOR CEFÁLICO.

El sector cefálico está situado en la zona anterior o dorsal del embrión y consta inicialmente de tres vesículas o estrangulamientos del tubo neural, que, al diferenciarse, dan lugar a todas las estructuras del sistema nervioso central: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. Las tres vesículas incrementan su volumen de modo simultáneo y experimentan sucesivos plegamientos y flexuras para facilitar el desarrollo posterior de las distintas estructuras que forman el encéfalo.

El prosencéfalo o cerebro anterior se divide en dos vesículas bien diferenciadas: telencéfalo y diencéfalo. Mientras que el telencéfalo forma los dos hemisferios cerebrales, la vesícula diencefálica dará lugar a las estructuras que componen el diencéfalo: tálamo, hipotálamo, subtálamo y epitálamo.

El mesencéfalo o cerebro medio también incrementa su volumen, pero no se divide, lo que da lugar al sector superior del tronco cerebral, que también recibe la denominación de mesencéfalo.

El rombencéfalo o cerebro posterior se divide en dos vesículas: el metencéfalo – que originará la protuberancia y el cerebelo - y el mielencéfalo, que finalmente se transformará en el bulbo raquídeo, situado en la extremidad inferior del tronco cerebral, junto a la médula espinal. La denominación de mielencéfalo hace referencia a su aspecto blanquecino con elevada presencia de mielina (en griego "mielos" = blanco).

PROLIFERACIÓN.

Consiste en el incremento del número de células nerviosas en el embrión. El proceso de proliferación celular dentro del sistema nervioso se desarrolla a partir de las células madre (stem cells) y recibe también la denominación de neurogénesis. Las células madres pertenecientes o no al sistema nervioso, se duplican para originar dos células hijas, generalmente mediante mitosis.

LA MIGRACION.

Durante la fase migratoria, las células nerviosas en desarrollo siempre están en movimiento, alejándose progresivamente de las áreas periventriculares donde se han originado.

 

DIFERENCIACIÓN Y ESPECIALIZACION.

 

Es el proceso mediante el cual las células nerviosas, una vez que alcanzan sus asentamientos definitivos dentro del sistema nervioso, modifican su forma, adaptándola al lugar donde se encuentran y a la función que vayan a desempeñar.

 

MUERTE CELULAR PROGRAMADA.

Durante el desarrollo embrionario, se producen más células nerviosas y sinapsis de las que finalmente van a necesitarse, asegurando de esta manera un buen funcionamiento del sistema nervioso. Para que el número de neuronas y sinapsis sea el adecuado, es necesaria la destrucción de las células y conexiones innecesarias. Se estima que entre el 20 y el 80% de las células producidas por el sistema nervioso mueren durante la fase prenatal.

2.      NEURODESARROLLO.

(Rodríguez et, al. 2015). “El desarrollo infantil no es uniforme y así, algunas habilidades se adquieren a distintas edades en distintos casos”.

 

Se caracteriza por haber cumplido los hitos del desarrollo apropiado de acuerdo con la edad del niño en las áreas física, del comportamiento adaptativo, socioemocional, cognitiva y comunicación. Estos hitos del desarrollo se pueden evaluar a través de pruebas diseñadas para esos fines.

PRINCIPALES HITOS DEL DESARROLLO E INDICADORES DE LOGROS HASTA LOS 5 AÑOS.

 

Edad:	Desarrollo psicomotor	lenguaje	Desarrollo cognitivo	Conducta socioafectiva
15 meses	Camina solo, sube escaleras gateando.	Nombra los objetos familiares.   Comprende órdenes sencillas.	Construye una torre con dos cubos.   Introduce una bolita dentro de un frasco.	Señala las necesidades con el dedo.   Abraza a los padres.
18 meses	Comienza a correr.   Explora los objetos.   Se puede poner de pie sin necesidad de ayuda.	Vocabulario de 10-20 palabras.   Identifica algunas partes del cuerpo.	Construye torres de 4 cubos.   Es capaz de garabatear en un papel.	Utiliza la cuchara.   Bebe solo cogiendo la taza con las dos manos.   Se queja cuando está manchado.   Besa a sus padres.
24 meses	Anda solo por la casa. Puede correr sin caerse.   Salta.   Sube y baja escaleras.   Abre y cierra puertas.   Evita obstáculos simples.   Se sube a los muebles.   Transporta objetos.   Sube con apoyos a un banco de 15 cm.	Construye frases de 3 palabras con correcta estructura sintáctica.   Utiliza el uno.	Construye torres de 6 cubos.   Diferencia las posesiones.	Cierra una cremallera.   Utiliza una cuchara.   Ayuda a desvestirse.   Escucha cuentos con imágenes.   Colabora en el aseo personal.
30 meses	Sube y baja escaleras de manera coordinada.   Es capaz de arrodillarse sin apoyarse en las manos.   Puede saltar con los pies juntos.	Utiliza correctamente el “tu” y el “yo”.   Conoce su nombre.	Construye torres con 8 cubos.   Copia un círculo.   Imita una cruz.	Ayuda a guardar objetos.   Inicia juegos simbólicos.   Coge la taza por el asa para beber.
4 años	Salta a la pata coja.   Lanza y recoge una pelota.   Utiliza tijeras para recortar figuras.   Sube y baja escaleras (un solo escalón a la vez).   Es capaz de dar dos saltos seguidos sin moverse del sitio.	Cuenta hasta el cuatro.   Elabora frases de 10 palabras.   Cuenta historias.   Repite frases de 6 palabras.	Construye una torre.   Dibuja una figura humana con cuatro elementos.   Distingue dos tamaños de líneas diferentes.	Va solo al baño.   Se lava las manos correctamente.   Juega interactivamente con niños.   Pregunta “¿Por qué?”   Utiliza el tenedor.   Puede hacer pequeños mandados domésticos; poner y quitar la mesa, etc.   Se calza correctamente el zapato correspondiente a cada pie.   Recita y baila para los demás.
5 años	Salta con los dos pies sobre una cuerda de 20 cm de altura.   Pude pasear sin vigilancia por la vecindad inmediata.   Es capaz de hacer un nudo con una cuerda.	Denomina 4 colores.   Hace preguntas sobre el significado de las palabras.   Repite oraciones de 9 palabras.	Copia un triángulo.   Cuenta hasta el 10.	Se viste y se desnuda solo.   Se abrocha los botones.   Toma parte en juegos de emulación o competición.   Se integra en grupos.   Empieza a utilizar el cuchillo cuando come.   Se mantiene en la mesa durante toda la comida.

 

3.      SEÑALES DE ALERTA.

Desde hace tiempo se admite que tanto los factores biogenéticos (p. ej., anomalías cromosómicas), como los ambientales (p. ej., toxinas y lesiones pre y posnatales) y las complicaciones del parto pueden afectar al desarrollo cerebral. También se sabe que las lesiones cerebrales por traumatismo craneoencefálico en edades tempranas y la falta de estimulación ambiental tienen efectos a largo plazo sobre el desarrollo óptimo del cerebro.

ETAPA PRENATAL.

Existen periodos críticos durante la etapa embrionaria (segunda a octava semana del desarrollo) y la etapa fetal (desde la novena semana al nacimiento) en los que parece darse una mayor sensibilidad a la exposición a teratógenos. Al parecer, el sistema nervioso central es especialmente vulnerable desde la quinta semana del desarrollo embrionario hasta el nacimiento.

COMPLICACIONES.

·         Amenaza de aborto.

·         Sangrado.

·         Hipertensión gestacional.

·         Enfermedades de trasmisión sexual.

·         Dificultad para subir de peso.

·         Infecciones.

·         Mal nutrición materna.

·         Consumo de sustancias.

·         Entre otras.

 

SINDROMES Y ENFERMEDADES CONGENITAS.

Síndrome de Down (Trisomía 21). Una persona con síndrome de Down hereda todo o parte de una copia extra del cromosoma 21.

Síndrome de Turner. es un trastorno genético que afecta el desarrollo de las niñas. La causa es un cromosoma X ausente o incompleto. Las niñas que lo presentan son de baja estatura y sus ovarios no funcionan en forma adecuada.

Síndrome de X frágil. es la forma más común de discapacidad intelectual hereditaria. La enfermedad es causada por un gen específico.

Síndrome de Williams. es una enfermedad genética que afecta muchas partes del cuerpo. Se caracteriza por discapacidad intelectual leve a moderada, personalidad con características únicas, rostro distintivo, problemas del corazón, y vasos sanguíneos (cardiovascular).

Síndrome de Angelman. es un trastorno genético que causa un retraso en el desarrollo, problemas del habla y el equilibrio, discapacidad intelectual y a veces convulsiones.

Síndrome de Prader-Willi es un trastorno genético poco frecuente que provoca varios problemas físicos, mentales y conductuales. Una característica importante del síndrome de Prader-Willi es una sensación constante de hambre que suele comenzar a los 2 años de edad aproximadamente.

Síndrome de Edwards. Trastorno genético causado por tener un cromosoma 18 de más en todas las células del cuerpo o en algunas células. El síndrome de Edwards se caracteriza por peso bajo al nacer y ciertos rasgos inusuales, como una cabeza pequeña con una forma anormal; mandíbula y boca pequeñas; puños apretados con dedos superpuestos, y defectos en el corazón, los pulmones, los riñones, los intestinos y el estómago.

ATERACIONES EN LAS ESTRUCTURAS.

·         EL CUERPO CALLO.

(Rodríguez et, al. 2015). Amplios fascículos de fibras mielínicas conectan diversas regiones intra e interhemisféricas. El cuerpo calloso contiene unos 300 millones de fibras nerviosas que posibilitan una rápida comunicación interhemisférica (Carlson, 2007).

 

AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO: El cuerpo calloso no se desarrolla (fallo parcial o total). Se asocia a dificultades lingüísticas, intelectuales y con otros trastornos neurológicos (p. ej., hidrocefalia, espina bífida).

 

·         LOS VENTRICULOS.

Los ventrículos, son grandes cavidades repletas de LCR, se encuentran en varias regiones del encéfalo. Los ventrículos proporcionan equilibrio, al igual que el LCR, el cual transporta los nutrientes y los productos de desecho en todo el encéfalo. Cuando se observa que estos ventrículos están dilatados se puede diagnosticar un tumor o una enfermedad cerebral, entre ellas hidrocefalia, encefalitis o meningitis.

LAS MENINGES. (LA PIA MADRE, LAS ARACNOIDES Y LA DURA MADRE).

Tanto la médula espinal como el encéfalo están rodeados por capas de tejido protector, llamadas meninges. Las meninges incluyen tres capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es la capa más externa y fuerte de la médula espinal y el encéfalo y tiene la consistencia de un delgado guante de látex. La duramadre se une a los huesos que recubren el cráneo y contiene vasos sanguíneos que irrigan el cerebro (Brodal, 2004). Las lesiones en la cabeza pueden provocar hematomas epidurales, haciendo que la sangre se acumule en el espacio entre el cráneo y la duramadre. La duramadre recibe aporte sanguíneo a través de delgados vasos sanguíneos, situados en su lado más extremo, cerca del cráneo. El espacio subdural, repleto de líquido, separa la duramadre de la aracnoides. La acumulación de sangre en el espacio subdural tras una lesión puede someter al cerebro a una enorme presión (Swaiman & cois., 2006). La aracnoides, similar a una telaraña, es una delicada red de tejido bajo la duramadre. La acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides consecuente a una lesión se denomina hematoma subdural. Por último, la piamadre es la capa más interna y frágil de las meninges y contiene pequeños vasos sanguíneos. En contacto con las arterias y venas que aportan sangre al encéfalo, actúa como una barrera que lo aísla de sustancias nocivas que pudieran invadirlo.

Las infecciones bilaterales que dañan las meninges, conocidas como meningitis, pueden tener graves consecuencias en el desarrollo del cerebro (Swaiman & cois., 2006).

INFLUENCIA DEL AMBIENTE.

·         Epigenetica: Parte de la biología que estudia los factores no genéticos que existen en el desarrollo del embrión.

 

·         (Hurle B. 2022). La epigenética es un campo emergente de la ciencia que estudia los cambios hereditarios causados por la activación y desactivación de los genes sin ningún cambio en la secuencia de ADN subyacente del organismo.

 

ETAPA PERINATAL.

Muchos de los factores de riesgo prenatales mencionados previamente (carencias nutritivas del niño, estrés de la madre, etc.) continúan influyendo en el desarrollo del cerebro durante el periodo posnatal.

·         ESCALA DE APGAR.  El test de Apgar valora cinco parámetros: tasa cardíaca, intensidad respiratoria, color de la piel, tono muscular y respuesta a la estimulación. Las puntuaciones de entre 0 y 3 puntos suelen ser indicativas de lesiones cerebrales graves y se asocian a EHI severa; puntuaciones de entre 4 y 6 son dudosas, y las que oscilan de entre 7 a 10 indican niveles normales. Las puntuaciones de 0 y 1 están asociadas a la existencia de signos neurológicos graves, aunque también existe riesgo de daño cerebral grave cuando las tres mediciones del Apgar ofrecen puntuaciones de en torno a 3 o 4 o son inferiores. (Portellano J. 2007).

·         SUFRIMIENTO FETAL. Las complicaciones obstétricas durante el parto producen con frecuencia lesiones neurológicas que se han asociado con numerosos trastornos de la infancia, incluyendo trastornos psiquiátricos (Akerman & Fischbein, 1991; Raine 2002).

 

·         HIPOXIA PERINATAL. Son especialmente inquietantes las complicaciones que provocan una falta significativa o prolongada de aporte de oxígeno al feto.

 

·         BAJO PESO AL NACER. Término que se usa para describir a un bebé que al nacer pesa 5,5 libras (2.500 gramos) o menos.

 

·         NACIMIENTO PREMATURO. es cuando un bebé nace antes de completar 37 semanas de embarazo.

 

ETAPA POST NATAL.

·         DESARROLLO PSICOMOTOR.

·         GATEO.

·         PRIMERAS PALABRAS.

·         CAMINO.

·         CONTROL DE ESFINTERES (SEÑAL DE MADUREZ CEREBRAL).

 

·         En esta etapa se comienzan a identificar los posibles retrasos en el desarrollo.

 

·         También se pueden presentar perdida de habilidades propias del desarrollo.

CONVULSIONES Y EPILEPSIA INFANTIL.

La epilepsia es una enfermedad muy frecuente en la infancia, ya que 8 de cada 10 casos se producen en niños menores de 12 años. A diferencia de otras patologías neurofuncionales de curso más estático, es frecuente que el rendimiento neuropsicológico de los niños epilépticos fluctúe, como consecuencia de la propia enfermedad, del daño cerebral subyacente (cuando exista) y de la necesidad de tomar psicofármacos anticomiciales para el control de las crisis epilépticas. (Portellano J. 2007).

4.      EVALUACION NEUROPSICOLOGICA.

(Portellno J. 2007). La evaluación neuropsicológica infantil, es el conjunto de técnicas clínicas, psicométricas, neurológicas o de otro tipo que se utilizan para conocer las funciones sensoperceptivas, motoras y afectivo-comportamentales del niño.

 

(Portellno J. 2007). Describe dos modalidades de neuropsicología infantil:

 

1.      Neuropsicología del desarrollo básica se interesa por el estudio de los procesos neurales que subyacen en la conducta infantil, tratando de explicar las causas de la conducta normal.

 

2.      La neuropsicología clínica infantil, por el contrario, estudia las consecuencias del daño cerebral desde la fase embrionaria hasta el final de la infancia.

 

(Hebben N. et al. 2009.). Un neuropsicólogo clínico es un profesional con destrezas especializadas en la ciencia aplicada de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Los neuropsicólogos clínicos utilizan estos conocimientos para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y/o la rehabilitación de pacientes a lo largo de su periodo de vida en condiciones neurológicas, médicas, de neurodesarrollo y psiquiátricas, así como con otros trastornos cognitivos y de aprendizaje.

Se requiere de una evaluación que permita obtener un perfil neuropsicológico del paciente, descartando otras patologías neuronales o psiquiátricas que puedan existir. Como parte de una evaluación Neuropsicológica es importante tomar en cuenta otras evaluaciones complementarias que incluya una valoración médica y neurológica que permita descartar otras patologías asociadas a la condición del niño.

Entre estas evaluaciones podemos destacar lo siguiente:

Una evaluación pediátrica, en cuyo caso dicho especialista hará los referimientos de lugar incluyendo:

·         Exámenes de laboratorio.

·         Estudio genético.

·         Audiología.

·         Oftalmología.

·         Cardiología.

Una evaluación nutricional, en cuyo caso dicho especialista hará las observaciones y recomendaciones de lugar luego de haber obtenido un perfil de la salud nutricional del paciente.

Una evaluación Neurológica pediátrica, en cuyo caso dicho especialista hará un perfil neurológico e indicará las evaluaciones pertinentes para descartar patologías neuronales y/o psiquiátricas.

·         Electroencefalografía.

·         TAC de cráneo.

·         IRM con espectroscopia.

·         Etc.

Una valoración hacha por otros especialistas de la psicología que puedan identificar fortalezas y debilidades en el paciente, que permitan elaborar un plan multidisciplinar conforme a sus necesidades:

·         Terapeutas Conductuales.

·         Ocupacionales. Logopedas.

·         Intervención Temprana.

·         Psicopedagogía.

·         Terapia Familiar.

·         Etc.

Estas evaluaciones, junto con la aplicación de una batería de pruebas Neuropsicológicas permitirían la realización de una evaluación desde un abordaje Médico-Neruo-Psicológico.

(Hebben N. et al. 2009.). define siete propósitos de la evaluación neuropsicológica de acuerdo con su uso y su función:

1.      Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico (cognición, conducta, emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad.

 

2.      Determinación de los correlatos biológicos (es decir, neuroanatómicos, fisiológicos) de los resultados de las pruebas: detección, gradación y localización de disfunción cerebral.

 

3.      Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con enfermedad neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas.

 

4.      Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una prognosis.

 

5.      Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educacional o vocacional, o una combinación de éstas.

 

6.      Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores.

 

7.      Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento.

Conclusión:

 

La evaluación Neuropsicológica se compone de muchos matices; requiriendo de una preparación adecuada por parte de los evaluados, contar con las herramientas necesarias, aplicar las técnicas y realizar un abordaje holístico. En nuestra experiencia podemos decir que lo antes descrito cumple con el propósito de una evaluación con la capacidad de brindarnos información suficiente como para poder ofrecer un diagnóstico y realizar un proyecto de intervención apropiado.

 

Fuentes:

 

Hebben, N., Milberg W. (2009). Fundamentos para la evaluación neuropsicológica (1ra ed.). Bogotá-Colombia. Manual Moderno.

 

https://medlineplus.gov/spanish/turnersyndrome.html#:~:text=El%20s%C3%ADndrome%20de%20Turner%20es,no%20funcionan%20en%20forma%20adecuada.

 

https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Sindrome-de-Down-Trisomia-21

 

https://medlineplus.gov/spanish/fragilexsyndrome.html

 

https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13102/sindrome-de-williams

 

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/angelman-syndrome/symptoms-causes/syc-20355621

 

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/prader-willi-syndrome/symptoms-causes/syc-20355997

 

https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/sindrome-de-edwards

 

https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Epigenetica