LA HISTORIA CLINICA
Autor: Lic. César Ramos.
Neuropsicologo Clínico.
ITB. intimo-tb.blogspot.com.
Introducción:
La elaboración de un historial clínico es de suma importancia, puesto que, este permite registrar de manera ordenada y metódica información necesaria sobre el estado de salud del paciente. El historial clínico es una fuente de conocimiento fundamental en la evaluación y estudio durante el primer nivel de atención donde se recolecta la información del usuario.
Realizar una correcta estructura del historial clínico es fundamental, este debe cumplir con una correcta y clara solicitud de datos e información del paciente, que permitirá a los profesionales indagar y conocer antecedentes y factores actuales de salud del paciente.
Este documento está dirigido a aquellos profesionales, estudiantes y público en general que estén interesados en la adquisición de conocimientos sobre El historial clínico y su estructura, debido a que expone información sobre; conceptos del historial clínico, estructura del historial clínico, motivos de consultas, antecedentes del desarrollo, antecedentes médicos, ejemplos de casos y estructuras, entre otros.
Concepto de historia clínica:
De acuerdo con la (OPS, 2017) “La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica”, además de ser un documento escrito en el cual se registra de manera metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones que realiza el médico, el clínico o el equipo multidisciplinado, durante la asistencia de un paciente en un centro o establecimiento público o privado.
La historia clínica puede ser estructurada o semi estructurada y puede contener tanto contenido o apartado como se requiera de acuerdo con los objetivos de la intervención.
La historia clínica (HC), es un documento que aparte de su valor clínico, también es de importancia administrativa y legal, es gestionada por profesionales del primer nivel de atención como por otros niveles. Donde cada persona es responsable de la documentación total de la HC o de un apartado en particular y debe archivarla en un lugar seguro. Como es el caso de los centros multidisciplinarios en donde la recogida de información se realiza en varas etapas o fases, en efecto cada especialista irá aportando información relevante al caso debidamente identificada con la fecha de actualización, los datos relevantes al caso, el área, e identificación del profesional actuante., la HC puede variar de acuerdo al tipo de institución, profesional y objetivos, entre las cuales podemos citar “la historia clínica médica, la historia clínica psicológica y la historia clínica neuropsicológica”.
La HC es un documento en el cual se recogen y registran los datos de salud de los pacientes, en el mismo se detallan las enfermedades, los problemas psicosociales y los objetivos del proceso de intervención, las actividades realizadas en las sesiones llevadas a cabo por cada profesional y los pasos o recomendaciones.
Además de ser un instrumento de recolección y registro de la información del usuario, la HC además sirve como instrumento para la comunicación de información, para estos fines la información contenida debe ser clara, detallada y congruente para los demás profesionales actuantes en el caso, la información debe ser da fácil acceso, además de facilitar el seguimiento al proceso y la evolución paciente, (Por ejemplo, al hacer un informe de evaluación, el clínico realiza una revisión exhaustiva de toda la historia clínica; motivo de consulta, historial de salud, historia familiar, reportes de estudios realizados, evaluaciones de los demás profesionales actuantes en el caso etc., junto con los resultados de pruebas aplicadas, le permiten obtener conclusiones precisas, establecer diagnósticos, realizar planes terapéuticos y hacer recomendaciones)., a diferencia de una evaluación inicial, en una revaluación se suele recoger los resultados más relevantes de todo el proceso de intervención como son los avances logrados durante las sesiones terapéuticas, por esta razón es comprensible que la HC o Ficha del paciente no este limitada en cuanto al contenido y longitud de la misma, es decir que crece y evoluciona con cada actualización (por ejemplo, RPM fue evaluado hace 3 meses y ha participado de 20 sesiones de Terapia Conductual, 20 de Ocupacional y 20 de Logopedia, al terminar las intervenciones es referido al clínico que encabeza el caso para una revaluación), en la revaluación el clínico además de aplicar pruebas para obtener información y comparar los resultados de las pruebas, con lo cual puede evaluar los avances así como la eficacia de la intervención, además de aporta un resumen de los resultados obtenidos por cada departamento, analiza la adherencia del paciente al tratamiento, obstáculos, factores de riesgo, oportunidades de mejora entre otras cosas.
Se recomienda que la HC sea revisada al menos periódicamente por el supervisor y/o junto al equipo multidisciplinario con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, esta revisión puede llevarse a cabo de forma individual o de manera colectiva, como sucede en una presentación de casos grupal, en la que un clínico presenta a los demás colegas los resultados de una evaluación, donde al final los demás pueden hacer aportes, sugerencias o ayudar a subsanar la información.
Al hacer una revisión de la HC es conveniente revisar varios aspectos: la forma en que se registra la información recopilada, la manera en que se plantean los objetivos, el seguimiento y los avances del paciente y el uso que se hace de la información recogida.
Estructura de la historia clínica sugerida por la OPS, 2023:
· Datos de identificación completos del clínico (nombre, profesión, número de identificación profesional).
· Fecha y hora de cada sesión
· Información suficiente y congruente para justificar el diagnóstico.
· Coherencia entre el análisis del problema, los objetivos y el diagnóstico.
· Coherencia en realización de diagnóstico y diagnóstico diferencial y plan de abordaje.
· Notas de evolución bien explicadas y que justifiquen los cambios en el plan de abordaje y/u objetivos de intervención clínica.
· Coherencia entre el plan de abordaje o tratamiento y el desarrollo de las sesiones de seguimiento, considerando elementos de evolución y ajustes.
· Nota de cierre del caso y explicación del cierre, o si no tuvo más sesiones de seguimiento.
· Corrección de errores en la información escrita.
· Detección de inconsistencias.
· Detección de información omitida.
Las instituciones a menudo tienen sus propios criterios y pueden definir los apartados de la HC de acuerdo a los objetivos particulares de los servicios que ofrecen y/o de los objetivos particulares de las intervenciones, lo mismo ocurre si la historia clínica es para el huso de un médico, un psiquiatra, un psicólogo o un neuropsicología y si se trata de un profesional independiente o un equipo multidisciplinar. En este caso veremos la propuesta de lo OPS ya que la mista es de acceso global y cualquier profesional podría acceder a esta información fácilmente.
A continuación trabajaremos sobre varios apartados de una historia clínica y trabajaremos algunos ejemplos, al finalizar podrá descargar un Pdf con un ejemplo de historia clínica neuropsicológica:
1. Los datos de identificación.
Los datos generales o de identificación del usuario son de suma importancia para un abordaje y seguimiento apropiado, ente los elementos que debe contener y considerando el tipo de institución y la población con la que trabaje puede ser similar a la siguiente:
Nombres y apellidos, número de ficha o expediente, fecha de nacimiento, edad del paciente, escolaridad, Nacionalidad, ocupación, estado civil, sexo, dirección, teléfono de contacto, contacto en caso de emergencia, informante, relación con el paciente, fecha de hecha de recogida de información y nombre del profesional actuante. Además de esta información general se pueden aportar otros datos según se requiera.
Nota: en el caso de los niños, se toman en cuenta los años y los meses, en el caso de los adultos y adultos mayores se toma en consideración el año, lo mismo ocurre con el estado civil o el caso de los informantes.
Ejemplo 1:
Encabezado: información de la institución…
Historia clínica
# De expediente: XXXX. Fecha: _________.
Nombres y apellidos: _________________________________. Fecha de nacimiento: __________. Edad: ____ años y _____ meses. Nacionalidad: _______________. Ocupación: ________________. Estado civil: _________________. Escolaridad: _____________________. Estado civil: _________. Sexo: ________. Dirección: ________________________________________. Numero de contacto: _____________________. Contacto en caso de emergencia: _____________________.
Informante: ___________________. Relación con el paciente: ___________________. Atendido por: ___________________.
2. Motivo de consulta/reherimiento.
El motivo de consulta puede estar conformado de varias maneras y la información puede ir redactada de diferentes formas según el criterio de la institución, el objetivo de la intervención, quien solicita y quien informa.
2.1.Otro motivo de consulta.
Pueden existir varios motivos de consulta siendo el motivo principal la razón del referimiento, sin embargo el mismo paciente o los informantes pueden tener otros motivos y en tal caso de debe colocar como “otro motivo de consulta”, así bien podrían identificarse varios motivos de consulta.
Otra cosa a tomar en cuenta es que el motivo del referimiento no siempre constituye el problema principal y por lo tanto es necesario saber delimitarlo adecuadamente., en casos en los que la historia clínica sea recogida por un encargado que no es el clínico como pasa con los departamentos de trabajo social, el personal podría haber determinado que el motivo de consulta es uno o bien el referimiento no es claro, debido a esto el clínico a cargo de la entrevista clínica profundiza y delimita el problema y además descubre otros motivos.
Una manera podría ser y así lo sugiere la OPS, 2013 es colocar el motivo de consulta en primera persona y entre comillas, así, se utilizan las palabras textuales del infórmate o del paciente, seguido del tiempo de evolución (por ejemplo, “me siente desanimado, estoy Trieste la mayor parte del tiempo y no puedo dormir” con 3 meses de evolución), otra manera es citar la problemática informado en tercera persona, útil sobre todo en el caso de niños pequeños y adolescentes, en donde se puede redactar de la manera siguiente (se evalúa al paciente a solicitud de “…….” Por presentar desanimo, tristeza y dificultades para dormir), colocando el resto de la información en el sub apartado “historia del motivo de consulta” del que hablaremos a continuación. Otra forma de redactar el motivo de consulta resulta del origen del referimiento (por ejemplo, cuando una institución o centro educativo hace el referimiento del paciente en cuyo caso, “se evalúa al paciente a solicitud de… seguido del nombre del profesional, institución o colegio”), en cuyo caso además implica un componente relacionado a la ética, pues el informe de la evaluación debe ser entregado a quien solicita la evaluación únicamente por lo que implica además un acuerdo de confidencialidad y un acuerdo de divulgación de la información, como ya vimos anteriormente una de las características de la HC es que tiene valor legar y además sirve como documento informativo por lo que debe estar claro de antemano quien tiene acceso a la información y que uso se le dará.
La historia del motivo de consulta, recoge información que permita identificar el ¿Cuándo?, ¿Cómo? Y el ¿Por qué?, así como todos aquellos factores que intervienen de manera directa o indirecta en el problema como ¿Qué hace que se agrave el problema? O ¿Qué Tan grave se percibe el problema? Entre otras cosas. Este apartado suele hacerse con preguntas abiertas, dando la oportunidad al paciente o informante de exponer y detallar la información.
Nota: a partir de los datos generales, yo no es necesario utilizar identificadores directos como por ejemplo el nombre del paciente, en su lugar se utilizas identificadores sustitutos o las iniciales del nombre (por ejemplo, “RPM” sin las comillas y en negrita), estos identificadores se irán colocando a lo largo de todo el informe de evaluación durante la redacción del mismo.
Ejemplo 2:
Motivo de consulta/referimiento:
Se evaluar a RPM a solicitud del centro educativo por presentar bajo rendimiento escolar y conductas inapropiadas en el salón de clases.
Otro motivo de consulta:
Se evalúa a RPM a solicitud de XXXXXXX por presentar dificultades en el desarrollo del lenguaje y el comportamiento adaptativo.
En el primer motivo de consulta la principal preocupación es el rendimiento escolar y la conducta del niño en el salón de clases, en el segundo motivo de consulta se pone de manifiesto que existen dificultades del lenguaje, además de un problema de adaptación. En consecuencia la evaluación podría estar dirigida a correlacionar los problemas del lenguaje y adaptación con el bajo rendimiento escolar y los problemas de conducta.
Historia del motivo de consulta:
El familiar reporta que RPM tiene un lenguaje escaso para su edad, se le dificulta pronunciar algunas palabras y algunas consonantes, parece no escuchar cuando se le habla, se frustra y hace rabietas cuando no tiene lo que quiere, le cuesta socializar con otros niños, se mantiene en constante movimiento y parece no escuchar cuando se le habla, refiere además que le cuesta aprender a leer y escribir.
¿Cuándo inició el problema?
Hace 6 meses aproximadamente, al inicio al comienzo del año escolar.
¿Cómo inició el problema?
Tenía dificultades para expresarse de manera oral, le costaba pronunciar algunas palabras ya conocidas y aprender otras nuevas, al inicio del año escolar, se resistía a ir a la escuela y lloraba mucho por lo que los padres se han visto obligados a sacarlo del colegio en ocasiones.
¿Por qué inició el problema?
Lo atribuye a la situación generada por la pandemia de la covi-19 ya que es el primer año escolar que asiste a la escuela después del confinamiento.
¿Qué tan grave es el problema?
Del 1 al 10 es un 7.
¿Qué hace que se agrave el problema?
El uso de la tecnología, se ha vuelto dependiente del teléfono y si se lo quitan hace una rabieta.
¿Qué soluciones han intentado?
Cuando le dan el teléfono el accede a ir a la escuela.
Nota: a medida que se avanza en la HC van apareciendo otras informaciones importantes que se utilizaran en la redacción de la anamnesis del paciente.
3. Antecedentes/historial de salud.
Entre otras cosas, este apartado estará conformado por toda la información que el clínico logre recabar de todo el historia de vida y médico del paciente, incluyendo los datos del embarazo, el parto y las primeras fases del desarrollo con el propósito de identificar los teratógenos y otros factores de riesgo que pueden explicar mejor las condiciones del paciente como medicamentos, infecciones y los agentes físicos tales como las radiaciones ionizantes que pueden afectar el desarrollo del sistema nervioso, antes durante y después del parta.
3.1. Etapa Prenatal/Gestación.
Durante la etapa prenatal o proceso gestacional el clínico recaba información sobre el desarrollo embrionario. Desde el punto de vista médico, neurológico y neuropsicológico, es decir que debe indagar sobre las dificultades que pudieran alterar o interrumpir este proceso desde la formación del tubo neural en la etapa embrionaria, hasta la maturación física y neurológica del feta al final del embarazo pasadas las 37 semanas. Datos como la edad de la madre durante la gestación, la salud, alimentación, exposición al estrés, sustancias químicas, consumo de alcohol o drogas, los chequeos prenatales, si hubo o no complicaciones como infecciones, amenazas de aborto, dificultad para subir de peso, malformaciones congénitas, enfermedades como la meningitis, hidrocefalia, espina bífida etc., pueden ser detectadas e incluso tratadas durante la etapa del embarazo, sin embargo pueden dejar secuelas físicas y neurológicas en el paciente e incluso tener una relación directa con el motivo de consulta (por ejemplo, la parálisis cerebral infantil).
3.2. El parto.
La información del parta es de suma relevancia para el entendimiento del paciente y su condición, al igual que durante el embarazo pueden ocurrir acontecimientos que inciden en el desarrollo, también ocurre durante el parto. Aun cuando los avances tecnológicos permiten un monitoreo del feto durante todo el proceso de gestación, muchos niños nacidos vivos tienen una condición la cual se detectó durante la labor y que son predisponentes de una alteración del desarrollo. Obtener información sobre aspectos del proceso y la salud del neonato permite entre otras cosas identificar causas y consecuencias (por ejemplo, de una lesión por fórceps mal aplicado, problemas respiratorios al nacer, la presencia de ictericia o cianosis, hidrocefalia o traumatismos), en el caso de la espina bífida y la hidrocefalia, los médicos que intervienen en estos niños toman decisiones oportunas para reducir el impacto de estas condiciones como realizar una operación de cierre en la porción de la columna donde se encuentra la lesión (el espina bífida es el resultado de un cierre inadecuado del tubo neural), en el caso de la hidrocefalia, se coloca una válvula de derivación que permite drenar el líquido cefalorraquídeo excedente, sin embargo será necesario un monitoreo adecuado ante las secuelas o alteraciones del sistema nervioso asociadas.
3.3. Post parto/desarrollo psicomotor (0 a 3 años).
La etapa posterior al parto como lo es el desarrollo psicomotor, es importante para conocer como ha sido la evaluación del paciente durante su primera infancia. Podría ser que todo estuviese bien respecto a los datos del embarazo y el parto y que no existan antecedentes que supongan un factor de riesgo, sin embargo durante el niño avanza en su proceso normal del desarrollo, este se vea interrumpido por algún evento como lo son las caídas accidentales, la epilepsia, infecciones y/o enfermedades médicas y presentar retrasos en el desarrollo, un aparente estancamiento o perdida de habilidades. En la HC se evaluación aspectos como cuando el niño empezó a balbucear, decir sus primeras palabras, gatear, caminar o a controlar sus esfínteres, también puede contener información sobre sus inicios y adaptación al ambiente escolar. Muchos niños diagnosticados con Autismo, TDAH o epilepsia, mostraron uno o más síntomas durante las primeras fases del desarrollo.
Ejemplo 3.
ANTECEDENTES/HISTORIAL DEL DESARROLLO.
GESTACIÓN:
Edad de la madre: ____ ¿Cuantas semanas de gestación? ____ Chequeos prenatales: _____ Salud de la madre durante el embarazo _________. Complicaciones: _______________________________________ Exposición al estrés: _________ sustancias químicas: ___________ Nutrición materna: __________
Describa el estado de salud de la madre durante la gestación: _____________________________.
Describa el estado emocional de la madre durante la gestación: ____________________________.
PARTO:
Parto natural __ cesárea__ parto hospitalario __ Tipo de parto: inducido __ espontaneo __ eutócico __ distócico __ Peso al nacer: ____ Escala de Apgar: ____. Al nacer presentó; cianosis __ ictericia __ a partir del día __ Duración _______. Signos de alerta: ___________________ Complicaciones: _________________________________. Sufrimiento fetal __. Convulsiones: _______________. Falta de oxígeno: ________________. Traumatismos: _________________________.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sostén cefálico: ___________. Sentarse: ___________. Gateo: _________. Balbuceo: _______. Dijo sus primeras palabras: _________. Camino: _________. Control de esfínteres; anal: _____ y vesical: _____ Temperamento: __________. Sonrisa social: _________. Alimentación complementaria: _________________.
4. Antecedentes médicos.
Los antecedentes médicos del paciente están conformados por toda la información pertinente respecto a la salud actual o anterior del paciente, estudios realizados, diagnósticos y tratamientos tanto farmacológico como de otro tipo. Además de ofrecer información sobre la historia médica, también permite identificar otras patologías asociadas al posible diagnóstico del paciente (por ejemplo, un retraso general del desarrollo asociado a una condición médica neurológica conocida), la evolución y respuesta al tratamiento y posibles dificultades. Estos datos pueden incluir los diferentes estudios realizados al paciente, los diagnósticos y tratamientos., la cantidad de información recopilada puede variar en función de la institución.
Ejemplo 4.
Antecedentes médicos:
Favor de enumerar los antecedentes psicológicos/psiquiátricos, evaluaciones/diagnósticos, anteriores y actuales.
Coloque un check list a las dificultades de salud que haya tenido.
Lista de estudios realizados al paciente:
Lista de diagnósticos del paciente:
Tratamiento farmacológico:
5. Historial académico/laboral.
El historial académico y/o laboral del paciente permite elaborar un perfil socioeconómico y social del mismo desde sus inicios a la actividad académica hasta su jubilación. Información relativa a su integración y competencia dentro del ambiente escolar o dinámica de trabajo, identificar cuáles han sido sus fortalezas y debilidades, valorar su desempeño y su alcance.
Ejemplo 5.
Historial académico/laboral.
Edad a la que inicio la escuela: _________. Edad a la que culmino sus estudios: ______________.
¿A qué edad inicio su actividad laboral? ___________.
6. Características de personalidad.
Respecto a los componentes psicoanalíticos, se puede extraer información relevante relacionada la salud emocional, el estilo de vida, personalidad y carácter. En general, es útil conocer cómo se describe al paciente, esta información puede ser dada por el mismo paciente o por los informantes o una combinación de ambos; información tales como hábitos, costumbres y formas de afrontamiento, manejo del estrés y conducta, además del estado mental.
Ejemplo 6.
Evaluación del estado mental y conducta.
Paciente llega a la consulta:
Aseado: ________. Caminando independiente: ___________. Apariencia y aspecto: ______________________. Orientado en: persona__. Lugar__. Tiempo__. Lenguaje: ______________________. Tono de Voz: ________________. Ánimo: ______________. Afecto: _____________. Dominancia lateral: _______________________.
Comportamiento durante la evaluación: ________________________________.
¿Cómo lo describe? _______________________________________________________________.
¿Cómo se describe el paciente? ______________________________________________________.
Gustos/hobbies: __________________________________________________________________.
Deportes/Condición física: _________________________________________________________.
Hábitos alimenticios: ______________________________________________________________.
Hábitos de sueño: _______________________________________________________________.
Uso/Abuso: Café: ________. Cigarrillo: _________. Alcohol: ___________. Drogas: ___________.
Libido/Conducta sexual: ____________________________________________________________.
Experiencias traumáticas: _________________________________________________________.
Abuso: _________________________________________________________________________.
Violencia: _______________________________________________________________________.
7. Historia familiar.
La historia familiar es uno de los apartados dentro de la HC que brinda información de los antecedentes médicos familiares, información socioeconómica, aspectos de la herencia, así como patrones de comportamiento, creencias y dinámica familiar. Este apartado puede ocupar cualquier otro lugar dentro de la HC de acuerdo al criterio del profesional o lo determine la institución, también puede ser parte de otro documento como lo es el correspondiente al trabajo social del que hablaremos en otra ocasión.
Ejemplo 7.
Historia familiar
Historia de salud física y mental:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre los parientes de ambos lados de la familia que hayan tenido las siguientes dificultades:
Aspectos socio-familiares
Dinámica familiar
¿Con quién vive? __________________. Tipo de relación: ____________. Estado civil: _________. Hijos: ____________. Nietos: ___________. Otros dependientes: _________________.
Genograma familiar:
Todas estas informaciones pueden ser más o menos ampliadas y la historia clínica puede contener otros apartados. Es importante que al finalizar el cuestionario, es importante hacer hincapié en que si existe alguna otra información que él infórmate entienda importante para comprender al paciente nos la haga saber, de no ser así procedemos ha realizar el cierre de la entrevista y procedemos a solicitar que el formulario ser firmado por la persona responsable indicando que es toda la información relativa al caso que hasta el momento nos pueda suministrar. Con esto dejamos constancia de que la información proviene de una fuente autorizada y confiable, cuyo contenido puede ser utilizado y citado en el informe de evaluación.
Ejemplo 8.
La información recogida en este formulario, nos permitirá comprender mejor sus inquietudes, además de permitirnos panificar adecuadamente el proceso de intervención.
Le agradecemos por su tiempo y esfuerzo al participar de esta entrevista y por proveernos toda la información solicitada.
Firma del representante legal o tutor.
Cedula de identidad.
Modelo de historia clinica:
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Fuentes:
