INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA

Estructura y presentación de un informe de evaluación neuropsicológica.
Dirigido a estudiantes de psicología, psicometrístas y profesionales que desean ampliar sus conocimientos.

Autor: Lic. César Ramos. Psicólogo Clínico, MA-Neuropsicología Clínico, Especialista en Psicometría.

Gracias por mostrar interés en un tema tan importante dentro del proceso psicoterapéutico. Es importante que antes de comenzar hagamos recapitulación respecto a los procesos y procedimientos que dan paso a la realización y presentación de un informe de evaluación ya sea en el ámbito de la psicología, como la neuropsicología. Antes de realizar este informe es necesario contar con toda la información competente, es decir haber recopilado toda la información respecto al motivo de consulta, historial del paciente, elección y aplicación de los instrumentos, corrección e interpretación, conclusiones, diagnóstico y recomendaciones por lo que es importante cubrir con estos requisitos previos a la elaboración.

Comenzamos con la entrevista clínica y recogida de información para lo cual estaremos utilizando instrumentos para el levantamiento de la información psicosocial y económica del paciente, procediendo a completar el formulario de historia clínica la cual pueden consultar en el siguiente enlace https://intimo-tb.blogspot.com/2023/01/historia-clinica-psicologica-y-su.html, también pueden consultar el tema sobre la evaluación y el encuadre en psicología https://intimo-tb.blogspot.com/2023/10/el-encuadre.html para comprender mejor estos y otros temas como las escalas de inteligencia https://intimo-tb.blogspot.com/2023/11/escalas-de-inteligencia.html.

Estas informaciones surgen de varias fuentes entre ellas el mismo paciente y otros informantes como tutores legales, padres, compañeros sentimentales, maestros, cuidadores etc., permitiendo tener una panorámica general del referimientos y motivos de consulta, de los antecedentes personales, educativos, médicos, antecedentes familiares y diagnósticos previos con lo que el clínico toma decisiones y estructura un protocolo de evaluación.

Toda esta información previamente recogida permite al clínico realizar hipótesis acerca de la problemática presentada por el paciente, por lo necesita de instrumentos estandarizados y normalizados para confirmar o descartar dichas hipótesis, es decir comprobar si los síntomas del paciente están asociados a determinados factores médicos, alteraciones del sistema nervioso u otros factores medioambientales.

Aplicar, corregir e interpretar estos instrumentos de evaluación requieren de cierto conocimiento técnico, por lo que contar con una formación de base y práctica facilita mucho este proceso. La aplicación de pruebas de evaluación se deberá llevar a cabo en un ambiente apropiado, con luz apropiada, libre de ruidos y otras distracciones, preferiblemente cuando el paciente se encuentre en óptimas condiciones, luego de la aplicación pasamos a la corrección e interpretación de las pruebas, reportando entre otras cosas el estado cognitivo del paciente y las alteraciones encontradas antes de llegar a las conclusiones.

Teniendo todo esto a mano pasaremos a presentar la información en un documentos formal llamado “informe de evaluación”, el cual contará la información general del paciente, el motivo de la consulta, el historial clínico, el protocolo de evolución, la presentación de los resultados, las conclusiones, el diagnóstico y las recomendaciones o plan de intervención los cuales veremos a continuación con algunos detalles.

Portada.
La portada puede ser una hoja con la información general de la institución, el tipo de documento, la información general del paciente y una breve información sobre la confidencialidad y propósito del informe.

Datos generales.
Los datos generales del paciente generalmente cuanta con:

Nombre: hace referencia a nombres y apellidos.
Sexo.
Fecha de nacimiento:
Fecha de evaluación:
Edad cronológica: en el caso de niños puede incluir años, meses e incluso días.
Evaluador: a preferencia del clínico o la institución puede presentar esta información al final del informe.

Nota: es muy probable que a conveniencia del clínico la institución se coloque un encabezado con el nombre de la institución, las iniciales del paciente y número de página. Esto aparecerá de forma predeterminada a partir de la primera página posterior a la portada hasta finalizar el informe.
Motivo de consulta.

A continuación se presenta el motivo de la consulta o referimimiento (por ej., se evalúa al paciente a solicitud de los familiares por presentar dificultades en el desarrollo del lenguaje, problemas de comportamiento y dificultades en la interacción social).

Historia clínica/anamnesis.
La historia clínica o anamnesis es un resumen de toda la información recogida en la entrevista clínica, el formulario de trabajo social, historial de evaluaciones, reportes de estudios realizados, diagnósticos previos, medicación, formación académica, antecedentes familiares etc.

Procedimiento.
En el procedimiento, presentados nuestro protocolo de evaluación en el cual se puede hacer referencia a los procedimientos como también mencionar las pruebas utilizadas:

Ejemplo:

Como parte de la evaluación realizada a XXX se aplicaron pruebas psicométricas con una escala…
Escala Wechsler de Inteligencia para Niños V (Wisc-V).
Perfil de Desarrollo (DP-3).
Expressive One-Word Picture Vocabulary Test (EOWPVT-4).
Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (Sena).
Escala de Observación para el Diagnostico del Autismo- 2 (Ados-2).

Resultados.
Antes de continuar con la presentación de los resultados es importante incluir información acerca del comportamiento y el estado mental del paciente durante la evaluación. Esta información puede ser puesta al inicio de este apartado, en el anterior como parte de la historia clínica o después de los resultados antes de las conclusiones.

A continuación se presentan los resultados de las pruebas como lo establecen los manuales utilizando las puntuaciones correspondientes; percentiles, puntuaciones ponderadas, CI y su interpretación. Se puede hacer de varias formas; utilizando un formato narrativo o utilizando cuadros que presentan la escalas, puntuaciones y su respectiva interpretación, en el caso de las pruebas neuropsicológicas es adecuado incluir en los resultados los rangos de severidad.

Ejemplo de presentación de los tests.

Se aplicó el Perfil de Desarrollo (DP-3), prueba con intervalo de confianza de 95%, evalúa de forma rápida las cinco principales áreas del desarrollo infantil; Cognición, Motricidad, Socioemocional, Comunicación y Conducta adaptativa y ofrece un índice global de desarrollo del niño.

En la escala Cognitiva, XXX obtuvo una puntuación escalar de 67, ubicándola en un nivel por debajo del promedio para su edad.

En la escala Física, XXX obtuvo una puntuación escalar de 73, ubicándola en un nivel por debajo del promedio para su edad.

En la escala de Comportamiento adaptativo, XXX obtuvo una puntuación escalar de 75, ubicándola en un nivel por debajo del promedio para su edad.

En las escalas Socioemocional y Comunicación, XXX obtuvo una puntuación escalar de 51, ubicándola en un nivel muy por debajo del promedio para su edad.

En la escala de Desarrollo General, XXX obtuvo una puntuación escalar de 56, ubicándola en un nivel muy por debajo del promedio para su edad.

Se aplicó el Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (SENA), con un intervalo de confianza del 90%, es una prueba destinada a la evaluación multifuente de un amplio espectro de problemas emocionales y de conducta; problemas contextuales, así como áreas de vulnerabilidad y recursos psicológicos.

Análisis de los resultados obtenidos con el SENA.

Análisis del informe del familiar:

Escalas control. Todas las escalas de control de este perfil se sitúan en el rango normal. Por tanto, el protocolo puede considerarse como válido e interpretable.

Índices globales. Destacan las elevadas puntuaciones en los índices; índice global de problemas, problemas conductuales e índice de problemas en las funciones ejecutivas, junto con la baja puntuación en el índice de recursos personales. El índice restante se encuentra dentro de la normalidad.

Escala de problemas. Se informa de problemas específicos exteriorizados con puntuaciones por encima de la media en las escalas de problemas de problemas de atención, hiperactividad-impulsividad, problemas de control de la ira y conducta desafiante. Se informa de otros problemas apareciendo puntuaciones significativamente altas en las escalas de retraso en el desarrollo y comportamiento inusual. El resto de las escalas se encuentran dentro de la normalidad.

Escala de vulnerabilidades. Pueden resultar dimensiones problemáticas como áreas de vulnerabilidad los niveles altos en aislamiento y dificultad de apego.

Escalas de recursos personales. Las escalas en esta área que indica dificultades son la integración y competencia social e inteligencia emocional que presenta puntuación baja. Indicando un adecuado reconocimiento por parte del familiar de las dificultades presentadas por XXX.

Conclusiones.
Las conclusiones, se hacen en base a los resultados de las pruebas e incluye informaciones importantes dentro de historial del paciente, como los antecedentes mórbidos, diagnósticos previos, medicación, dinámica familiar etc. Que permitan hacer una correlación entre el motivo de consulta, los antecedentes y los resultados de las pruebas, con lo cual se puede establecer un diagnóstico de trabajo.

Recomendaciones.
Las recomendaciones se hacen en base a las conclusiones por tanto se considera la historia clínica del paciente, los antecedentes médicos, medicación si los hay, el diagnóstico de trabajo y las fortalezas y debilidades especificas reportadas por el paciente.

Las recomendaciones incluyen los referimientos necesarios al neurólogo, psiquiatra, estudios recomendados y a continuación se presenta una propuesta de intervención que incluye idealmente un abordaje multidisciplinario que ayudara al paciente en su recuperación o superación de las dificultades presentadas (terapia conductual, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia familiar etc.).

Otras recomendaciones.
Las pruebas como el Perfil de Desarrollo DP-3, permiten ver debilidades en varas o todas las áreas evaluadas, así se pueden hacer recomendaciones específicas para superar y recuperar áreas débiles. Estas recomendaciones pueden estar dirigidas a los padres, cuidadores y centros educativos así como instituciones de cuidado para adultos mayores.

Ejemplos:

Acérquese e interactúe con XXX de una manera tranquila y gentil. Proporcione juguetes como sonajeros o burbujas que llaman la atención y promueven la interacción con los cuidadores. Tocar juegos simples de turnos como "peek-a-boo" y "qué tan grande es el bebé". Sonríe o ríete de vuelta cuando el niño sonríe y ríe.

Fomente el seguimiento visual moviendo los objetos de lado a lado y hacia arriba y hacia abajo frente a XXX. Para estimular el giro de la cabeza, mueva el objeto de lado a lado. Si ella gira la cabeza hacia un lado y otro, coloque el objeto en su línea de visión y luego muévala al medio. Sonría y hable con ella con frecuencia, cambiando sus expresiones faciales y tono de voz.

Coloque su cara de modo que XXX pueda verle. Primero llame su atención llamando su nombre. Si mira hacia arriba o sonríe, dele elogios o abrazos. Si no mira hacia arriba o sonríe, llame su atención diciendo su nombre de nuevo y sonriendo. Si es necesario, obtenga su atención aplaudiendo suavemente o tocándole la mano, y dele una retroalimentación para mirar hacia arriba o sonreír cuando se dice su nombre; hablando, sonriendo, asintiendo, y proporcionando otros reforzadores.

Juegue juegos sencillos de turnos como "peek-a-boo" y "qué tan grande es el bebé" para fomentar la interacción lúdica. Hazle cosquillas al niño barriga mientras se reía. Supervise a los hermanos u otros niños mientras juegan con y actuar tontamente con el niño. Ríase de situaciones apropiadas y señale al niño lo que te parece gracioso. Cuando los vea reírse de algo, dígaselo además. Con los niños mayores, diga: "Veo que se está riendo. Algo debe haber sido divertido. ¿Qué pasó?".

Información final:

La información final del informe debe incluir datos relevantes sobre el especialista o especialistas implicados en el proceso de evaluación, incluir las credenciales del especialista (formación), Exequatur, espacio para la firma y el sello, además de información de contacto de la institución si es un centro de salud.

Ejemplo.
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Lic. Cesar Augusto Ramos
Psicólogo Clínico
MA. Neuropsicología Clínica
Especialista en Psicometría
Exequátur 240-15

Finalmente es importante resaltar que cada profesional e institución tiene sus preferencias particulares respecto al estilo de presentación del informe de evolución por lo mismo en la presentación de este tema he procurado ofrecer una panorámica general respecto a la información y estructura de un informe, esta información puede adaptarse y ajustarse al contexto de cada profesional, sirviendo como un punto de partida para aquellos sin experiencia. Siendo que queden dudas al respecto o requiera de más información puede dejar un comentario o escribir a la dirección de correo electrónico cesarramos77@hotmail.com para más información, también puede suscribirse y formar parte de la comunidad de este blog para estar al día con temas similares y seguirnos en YouTube @cenior.