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miércoles, 3 de enero de 2024

INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA (contenido y estructura)




INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA

Estructura y presentación de un informe de evaluación neuropsicológica.
Dirigido a estudiantes de psicología, psicometrístas y profesionales que desean ampliar sus conocimientos.

Autor: Lic. César Ramos. Psicólogo Clínico, MA-Neuropsicología Clínico, Especialista en Psicometría.

Gracias por mostrar interés en un tema tan importante dentro del proceso psicoterapéutico. Es importante que antes de comenzar hagamos recapitulación respecto a los procesos y procedimientos que dan paso a la realización y presentación de un informe de evaluación ya sea en el ámbito de la psicología, como la neuropsicología. Antes de realizar este informe es necesario contar con toda la información competente, es decir haber recopilado toda la información respecto al motivo de consulta, historial del paciente, elección y aplicación de los instrumentos, corrección e interpretación, conclusiones, diagnóstico y recomendaciones por lo que es importante cubrir con estos requisitos previos a la elaboración.

Comenzamos con la entrevista clínica y recogida de información para lo cual estaremos utilizando instrumentos para el levantamiento de la información psicosocial y económica del paciente, procediendo a completar el formulario de historia clínica la cual pueden consultar en el siguiente enlace https://intimo-tb.blogspot.com/2023/01/historia-clinica-psicologica-y-su.html, también pueden consultar el tema sobre la evaluación y el encuadre en psicología https://intimo-tb.blogspot.com/2023/10/el-encuadre.html para comprender mejor estos y otros temas como las escalas de inteligencia https://intimo-tb.blogspot.com/2023/11/escalas-de-inteligencia.html.

Estas informaciones surgen de varias fuentes entre ellas el mismo paciente y otros informantes como tutores legales, padres, compañeros sentimentales, maestros, cuidadores etc., permitiendo tener una panorámica general del referimientos y motivos de consulta, de los antecedentes personales, educativos, médicos, antecedentes familiares y diagnósticos previos con lo que el clínico toma decisiones y estructura un protocolo de evaluación.

Toda esta información previamente recogida permite al clínico realizar hipótesis acerca de la problemática presentada por el paciente, por lo necesita de instrumentos estandarizados y normalizados para confirmar o descartar dichas hipótesis, es decir comprobar si los síntomas del paciente están asociados a determinados factores médicos, alteraciones del sistema nervioso u otros factores medioambientales.

Aplicar, corregir e interpretar estos instrumentos de evaluación requieren de cierto conocimiento técnico, por lo que contar con una formación de base y práctica facilita mucho este proceso. La aplicación de pruebas de evaluación se deberá llevar a cabo en un ambiente apropiado, con luz apropiada, libre de ruidos y otras distracciones, preferiblemente cuando el paciente se encuentre en óptimas condiciones, luego de la aplicación pasamos a la corrección e interpretación de las pruebas, reportando entre otras cosas el estado cognitivo del paciente y las alteraciones encontradas antes de llegar a las conclusiones.

Teniendo todo esto a mano pasaremos a presentar la información en un documentos formal llamado “informe de evaluación”, el cual contará la información general del paciente, el motivo de la consulta, el historial clínico, el protocolo de evolución, la presentación de los resultados, las conclusiones, el diagnóstico y las recomendaciones o plan de intervención los cuales veremos a continuación con algunos detalles.

Portada.
La portada puede ser una hoja con la información general de la institución, el tipo de documento, la información general del paciente y una breve información sobre la confidencialidad y propósito del informe.


Datos generales.
Los datos generales del paciente generalmente cuanta con:

  • Nombre: hace referencia a nombres y apellidos.
  • Sexo.
  • Fecha de nacimiento:
  • Fecha de evaluación:
  • Edad cronológica: en el caso de niños puede incluir años, meses e incluso días.
  • Evaluador: a preferencia del clínico o la institución puede presentar esta información al final del informe.

Nota: es muy probable que a conveniencia del clínico la institución se coloque un encabezado con el nombre de la institución, las iniciales del paciente y número de página. Esto aparecerá de forma predeterminada a partir de la primera página posterior a la portada hasta finalizar el informe.
Motivo de consulta.

A continuación se presenta el motivo de la consulta o referimimiento (por ej., se evalúa al paciente a solicitud de los familiares por presentar dificultades en el desarrollo del lenguaje, problemas de comportamiento y dificultades en la interacción social).

Historia clínica/anamnesis.
La historia clínica o anamnesis es un resumen de toda la información recogida en la entrevista clínica, el formulario de trabajo social, historial de evaluaciones, reportes de estudios realizados, diagnósticos previos, medicación, formación académica, antecedentes familiares etc.

Procedimiento.
En el procedimiento, presentados nuestro protocolo de evaluación en el cual se puede hacer referencia a los procedimientos como también mencionar las pruebas utilizadas:

Ejemplo:

  • Como parte de la evaluación realizada a XXX se aplicaron pruebas psicométricas con una escala…
  • Escala Wechsler de Inteligencia para Niños V (Wisc-V).
  • Perfil de Desarrollo (DP-3).
  • Expressive One-Word Picture Vocabulary Test (EOWPVT-4).
  • Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (Sena).
  • Escala de Observación para el Diagnostico del Autismo- 2 (Ados-2).
Resultados.
Antes de continuar con la presentación de los resultados es importante incluir información acerca del comportamiento y el estado mental del paciente durante la evaluación. Esta información puede ser puesta al inicio de este apartado, en el anterior como parte de la historia clínica o después de los resultados antes de las conclusiones.

A continuación se presentan los resultados de las pruebas como lo establecen los manuales utilizando las puntuaciones correspondientes; percentiles, puntuaciones ponderadas, CI y su interpretación. Se puede hacer de varias formas; utilizando un formato narrativo o utilizando cuadros que presentan la escalas, puntuaciones y su respectiva interpretación, en el caso de las pruebas neuropsicológicas es adecuado incluir en los resultados los rangos de severidad.

Ejemplo de presentación de los tests.

Se aplicó el Perfil de Desarrollo (DP-3), prueba con intervalo de confianza de 95%, evalúa de forma rápida las cinco principales áreas del desarrollo infantil; Cognición, Motricidad, Socioemocional, Comunicación y Conducta adaptativa y ofrece un índice global de desarrollo del niño.

En la escala Cognitiva, XXX obtuvo una puntuación escalar de 67, ubicándola en un nivel por debajo del promedio para su edad.

En la escala Física, XXX obtuvo una puntuación escalar de 73, ubicándola en un nivel por debajo del promedio para su edad.

En la escala de Comportamiento adaptativo, XXX obtuvo una puntuación escalar de 75, ubicándola en un nivel por debajo del promedio para su edad.

En las escalas Socioemocional y Comunicación, XXX obtuvo una puntuación escalar de 51, ubicándola en un nivel muy por debajo del promedio para su edad.

En la escala de Desarrollo General, XXX obtuvo una puntuación escalar de 56, ubicándola en un nivel muy por debajo del promedio para su edad.

Se aplicó el Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (SENA), con un intervalo de confianza del 90%, es una prueba destinada a la evaluación multifuente de un amplio espectro de problemas emocionales y de conducta; problemas contextuales, así como áreas de vulnerabilidad y recursos psicológicos.

Análisis de los resultados obtenidos con el SENA.

Análisis del informe del familiar:

Escalas control. Todas las escalas de control de este perfil se sitúan en el rango normal. Por tanto, el protocolo puede considerarse como válido e interpretable.

Índices globales. Destacan las elevadas puntuaciones en los índices; índice global de problemas, problemas conductuales e índice de problemas en las funciones ejecutivas, junto con la baja puntuación en el índice de recursos personales. El índice restante se encuentra dentro de la normalidad.

Escala de problemas. Se informa de problemas específicos exteriorizados con puntuaciones por encima de la media en las escalas de problemas de problemas de atención, hiperactividad-impulsividad, problemas de control de la ira y conducta desafiante. Se informa de otros problemas apareciendo puntuaciones significativamente altas en las escalas de retraso en el desarrollo y comportamiento inusual. El resto de las escalas se encuentran dentro de la normalidad.

Escala de vulnerabilidades. Pueden resultar dimensiones problemáticas como áreas de vulnerabilidad los niveles altos en aislamiento y dificultad de apego.

Escalas de recursos personales. Las escalas en esta área que indica dificultades son la integración y competencia social e inteligencia emocional que presenta puntuación baja. Indicando un adecuado reconocimiento por parte del familiar de las dificultades presentadas por XXX.

Conclusiones.
Las conclusiones, se hacen en base a los resultados de las pruebas e incluye informaciones importantes dentro de historial del paciente, como los antecedentes mórbidos, diagnósticos previos, medicación, dinámica familiar etc. Que permitan hacer una correlación entre el motivo de consulta, los antecedentes y los resultados de las pruebas, con lo cual se puede establecer un diagnóstico de trabajo.

Recomendaciones.
Las recomendaciones se hacen en base a las conclusiones por tanto se considera la historia clínica del paciente, los antecedentes médicos, medicación si los hay, el diagnóstico de trabajo y las fortalezas y debilidades especificas reportadas por el paciente.

Las recomendaciones incluyen los referimientos necesarios al neurólogo, psiquiatra, estudios recomendados y a continuación se presenta una propuesta de intervención que incluye idealmente un abordaje multidisciplinario que ayudara al paciente en su recuperación o superación de las dificultades presentadas (terapia conductual, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia familiar etc.).

Otras recomendaciones.
Las pruebas como el Perfil de Desarrollo DP-3, permiten ver debilidades en varas o todas las áreas evaluadas, así se pueden hacer recomendaciones específicas para superar y recuperar áreas débiles. Estas recomendaciones pueden estar dirigidas a los padres, cuidadores y centros educativos así como instituciones de cuidado para adultos mayores.

Ejemplos:

Acérquese e interactúe con XXX de una manera tranquila y gentil. Proporcione juguetes como sonajeros o burbujas que llaman la atención y promueven la interacción con los cuidadores. Tocar juegos simples de turnos como "peek-a-boo" y "qué tan grande es el bebé". Sonríe o ríete de vuelta cuando el niño sonríe y ríe.

Fomente el seguimiento visual moviendo los objetos de lado a lado y hacia arriba y hacia abajo frente a XXX. Para estimular el giro de la cabeza, mueva el objeto de lado a lado. Si ella gira la cabeza hacia un lado y otro, coloque el objeto en su línea de visión y luego muévala al medio. Sonría y hable con ella con frecuencia, cambiando sus expresiones faciales y tono de voz.

Coloque su cara de modo que XXX pueda verle. Primero llame su atención llamando su nombre. Si mira hacia arriba o sonríe, dele elogios o abrazos. Si no mira hacia arriba o sonríe, llame su atención diciendo su nombre de nuevo y sonriendo. Si es necesario, obtenga su atención aplaudiendo suavemente o tocándole la mano, y dele una retroalimentación para mirar hacia arriba o sonreír cuando se dice su nombre; hablando, sonriendo, asintiendo, y proporcionando otros reforzadores.

Juegue juegos sencillos de turnos como "peek-a-boo" y "qué tan grande es el bebé" para fomentar la interacción lúdica. Hazle cosquillas al niño barriga mientras se reía. Supervise a los hermanos u otros niños mientras juegan con y actuar tontamente con el niño. Ríase de situaciones apropiadas y señale al niño lo que te parece gracioso. Cuando los vea reírse de algo, dígaselo además. Con los niños mayores, diga: "Veo que se está riendo. Algo debe haber sido divertido. ¿Qué pasó?".

Información final:

La información final del informe debe incluir datos relevantes sobre el especialista o especialistas implicados en el proceso de evaluación, incluir las credenciales del especialista (formación), Exequatur, espacio para la firma y el sello, además de información de contacto de la institución si es un centro de salud.

Ejemplo.
___________________________
Lic. Cesar Augusto Ramos
Psicólogo Clínico
MA. Neuropsicología Clínica
Especialista en Psicometría
Exequátur 240-15

Finalmente es importante resaltar que cada profesional e institución tiene sus preferencias particulares respecto al estilo de presentación del informe de evolución por lo mismo en la presentación de este tema he procurado ofrecer una panorámica general respecto a la información y estructura de un informe, esta información puede adaptarse y ajustarse al contexto de cada profesional, sirviendo como un punto de partida para aquellos sin experiencia. Siendo que queden dudas al respecto o requiera de más información puede dejar un comentario o escribir a la dirección de correo electrónico cesarramos77@hotmail.com para más información, también puede suscribirse y formar parte de la comunidad de este blog para estar al día con temas similares y seguirnos en YouTube @cenior.

miércoles, 18 de enero de 2023

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA Y SU ESTRUCTURA

 



LA HISTORIA CLINICA:


Por:
Lic. Cesar Ramos (Neuropsicologo Clínico). Intimo-tb.blogspot.com.

Introducción:

La elaboración de un historial clínico es de suma importancia, puesto que, este permite registrar de manera ordenada y metódica información necesaria sobre el estado de salud del paciente. El historial clínico es una fuente de conocimiento fundamental en la evaluación y estudio durante el primer nivel de atención donde se recolecta la información del usuario.

Realizar una correcta estructura del historial clínico es fundamental, este debe cumplir con una correcta y clara solicitud de datos e información del paciente, que permitirá a los profesionales indagar y conocer antecedentes y factores actuales de salud del paciente.



Este documento está dirigido a aquellos profesionales, estudiantes y público en general que estén interesados en la adquisición de conocimientos sobre El historial clínico y su estructura, debido a que expone información sobre; conceptos del historial clínico, estructura del historial clínico, motivos de consultas, antecedentes del desarrollo, antecedentes médicos, ejemplos de casos y estructuras, entre otros.



Concepto de historia clínica:

De acuerdo con la (OPS, 2017) “La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica”, además de ser un documento escrito en el cual se registra de manera metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones que realiza el médico, el clínico o el equipo multidisciplinado, durante la asistencia de un paciente en un centro o establecimiento público o privado.

La historia clínica puede ser estructurada o semi estructurada y puede contener tanto contenido o apartado como se requiera de acuerdo con los objetivos de la intervención.

La historia clínica (HC), es un documento que aparte de su valor clínico, también es de importancia administrativa y legal, es gestionada por profesionales del primer nivel de atención como por otros niveles. Donde cada persona es responsable de la documentación total de la HC o de un apartado en particular y debe archivarla en un lugar seguro. Como es el caso de los centros multidisciplinarios en donde la recogida de información se realiza en varas etapas o fases, en efecto cada especialista irá aportando información relevante al caso debidamente identificada con la fecha de actualización, los datos relevantes al caso, el área, e identificación del profesional actuante., la HC puede variar de acuerdo al tipo de institución, profesional y objetivos, entre las cuales podemos citar “la historia clínica médica, la historia clínica psicológica y la historia clínica neuropsicológica”.

La HC es un documento en el cual se recogen y registran los datos de salud de los pacientes, en el mismo se detallan las enfermedades, los problemas psicosociales y los objetivos del proceso de intervención, las actividades realizadas en las sesiones llevadas a cabo por cada profesional y los pasos o recomendaciones.

Además de ser un instrumento de recolección y registro de la información del usuario, la HC además sirve como instrumento para la comunicación de información, para estos fines la información contenida debe ser clara, detallada y congruente para los demás profesionales actuantes en el caso, la información debe ser da fácil acceso, además de facilitar el seguimiento al proceso y la evolución paciente, (Por ejemplo, al hacer un informe de evaluación, el clínico realiza una revisión exhaustiva de toda la historia clínica; motivo de consulta, historial de salud, historia familiar, reportes de estudios realizados, evaluaciones de los demás profesionales actuantes en el caso etc., junto con los resultados de pruebas aplicadas, le permiten obtener conclusiones precisas, establecer diagnósticos, realizar planes terapéuticos y hacer recomendaciones)., a diferencia de una evaluación inicial, en una revaluación se suele recoger los resultados más relevantes de todo el proceso de intervención como son los avances logrados durante las sesiones terapéuticas, por esta razón es comprensible que la HC o Ficha del paciente no este limitada en cuanto al contenido y longitud de la misma, es decir que crece y evoluciona con cada actualización (por ejemplo, RPM fue evaluado hace 3 meses y ha participado de 20 sesiones de Terapia Conductual, 20 de Ocupacional y 20 de Logopedia, al terminar las intervenciones es referido al clínico que encabeza el caso para una revaluación), en la revaluación el clínico además de aplicar pruebas para obtener información y comparar los resultados de las pruebas, con lo cual puede evaluar los avances así como la eficacia de la intervención, además de aporta un resumen de los resultados obtenidos por cada departamento, analiza la adherencia del paciente al tratamiento, obstáculos, factores de riesgo, oportunidades de mejora entre otras cosas.

Se recomienda que la HC sea revisada al menos periódicamente por el supervisor y/o junto al equipo multidisciplinario con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, esta revisión puede llevarse a cabo de forma individual o de manera colectiva, como sucede en una presentación de casos grupal, en la que un clínico presenta a los demás colegas los resultados de una evaluación, donde al final los demás pueden hacer aportes, sugerencias o ayudar a subsanar la información.

Al hacer una revisión de la HC es conveniente revisar varios aspectos: la forma en que se registra la información recopilada, la manera en que se plantean los objetivos, el seguimiento y los avances del paciente y el uso que se hace de la información recogida.

Estructura de la historia clínica sugerida por la OPS, 2023:

· Datos de identificación completos del clínico (nombre, profesión, número de identificación profesional).

· Fecha y hora de cada sesión

· Información suficiente y congruente para justificar el diagnóstico.

· Coherencia entre el análisis del problema, los objetivos y el diagnóstico.

· Coherencia en realización de diagnóstico y diagnóstico diferencial y plan de abordaje.

· Notas de evolución bien explicadas y que justifiquen los cambios en el plan de abordaje y/u objetivos de intervención clínica.

· Coherencia entre el plan de abordaje o tratamiento y el desarrollo de las sesiones de seguimiento, considerando elementos de evolución y ajustes.

· Nota de cierre del caso y explicación del cierre, o si no tuvo más sesiones de seguimiento.

· Corrección de errores en la información escrita.

· Detección de inconsistencias.

· Detección de información omitida.

Las instituciones a menudo tienen sus propios criterios y pueden definir los apartados de la HC de acuerdo a los objetivos particulares de los servicios que ofrecen y/o de los objetivos particulares de las intervenciones, lo mismo ocurre si la historia clínica es para el huso de un médico, un psiquiatra, un psicólogo o un neuropsicología y si se trata de un profesional independiente o un equipo multidisciplinar. En este caso veremos la propuesta de lo OPS ya que la mista es de acceso global y cualquier profesional podría acceder a esta información fácilmente.

A continuación trabajaremos sobre varios apartados de una historia clínica y trabajaremos algunos ejemplos, al finalizar podrá descargar un Pdf con un ejemplo de historia clínica neuropsicológica:

1. Los datos de identificación.

Los datos generales o de identificación del usuario son de suma importancia para un abordaje y seguimiento apropiado, ente los elementos que debe contener y considerando el tipo de institución y la población con la que trabaje puede ser similar a la siguiente:

Nombres y apellidos, número de ficha o expediente, fecha de nacimiento, edad del paciente, escolaridad, Nacionalidad, ocupación, estado civil, sexo, dirección, teléfono de contacto, contacto en caso de emergencia, informante, relación con el paciente, fecha de hecha de recogida de información y nombre del profesional actuante. Además de esta información general se pueden aportar otros datos según se requiera.

Nota: en el caso de los niños, se toman en cuenta los años y los meses, en el caso de los adultos y adultos mayores se toma en consideración el año, lo mismo ocurre con el estado civil o el caso de los informantes.

Ejemplo 1:

Encabezado: información de la institución…

Historia clínica

# De expediente: XXXX. Fecha: _________.

Nombres y apellidos: _________________________________. Fecha de nacimiento: __________. Edad: ____ años y _____ meses. Nacionalidad: _______________. Ocupación: ________________. Estado civil: _________________. Escolaridad: _____________________. Estado civil: _________. Sexo: ________. Dirección: ________________________________________. Numero de contacto: _____________________. Contacto en caso de emergencia: _____________________.

Informante: ___________________. Relación con el paciente: ___________________. Atendido por: ___________________.

2. Motivo de consulta/reherimiento.

El motivo de consulta puede estar conformado de varias maneras y la información puede ir redactada de diferentes formas según el criterio de la institución, el objetivo de la intervención, quien solicita y quien informa.

2.1.Otro motivo de consulta.

Pueden existir varios motivos de consulta siendo el motivo principal la razón del referimiento, sin embargo el mismo paciente o los informantes pueden tener otros motivos y en tal caso de debe colocar como “otro motivo de consulta”, así bien podrían identificarse varios motivos de consulta.

Otra cosa a tomar en cuenta es que el motivo del referimiento no siempre constituye el problema principal y por lo tanto es necesario saber delimitarlo adecuadamente., en casos en los que la historia clínica sea recogida por un encargado que no es el clínico como pasa con los departamentos de trabajo social, el personal podría haber determinado que el motivo de consulta es uno o bien el referimiento no es claro, debido a esto el clínico a cargo de la entrevista clínica profundiza y delimita el problema y además descubre otros motivos.

Una manera podría ser y así lo sugiere la OPS, 2013 es colocar el motivo de consulta en primera persona y entre comillas, así, se utilizan las palabras textuales del infórmate o del paciente, seguido del tiempo de evolución (por ejemplo, “me siente desanimado, estoy Trieste la mayor parte del tiempo y no puedo dormir” con 3 meses de evolución), otra manera es citar la problemática informado en tercera persona, útil sobre todo en el caso de niños pequeños y adolescentes, en donde se puede redactar de la manera siguiente (se evalúa al paciente a solicitud de “…….” Por presentar desanimo, tristeza y dificultades para dormir), colocando el resto de la información en el sub apartado “historia del motivo de consulta” del que hablaremos a continuación. Otra forma de redactar el motivo de consulta resulta del origen del referimiento (por ejemplo, cuando una institución o centro educativo hace el referimiento del paciente en cuyo caso, “se evalúa al paciente a solicitud de… seguido del nombre del profesional, institución o colegio”), en cuyo caso además implica un componente relacionado a la ética, pues el informe de la evaluación debe ser entregado a quien solicita la evaluación únicamente por lo que implica además un acuerdo de confidencialidad y un acuerdo de divulgación de la información, como ya vimos anteriormente una de las características de la HC es que tiene valor legar y además sirve como documento informativo por lo que debe estar claro de antemano quien tiene acceso a la información y que uso se le dará.

La historia del motivo de consulta, recoge información que permita identificar el ¿Cuándo?, ¿Cómo? Y el ¿Por qué?, así como todos aquellos factores que intervienen de manera directa o indirecta en el problema como ¿Qué hace que se agrave el problema? O ¿Qué Tan grave se percibe el problema? Entre otras cosas. Este apartado suele hacerse con preguntas abiertas, dando la oportunidad al paciente o informante de exponer y detallar la información.

Nota: a partir de los datos generales, yo no es necesario utilizar identificadores directos como por ejemplo el nombre del paciente, en su lugar se utilizas identificadores sustitutos o las iniciales del nombre (por ejemplo, “RPM” sin las comillas y en negrita), estos identificadores se irán colocando a lo largo de todo el informe de evaluación durante la redacción del mismo.

Ejemplo 2:

Motivo de consulta/referimiento:

Se evaluar a RPM a solicitud del centro educativo por presentar bajo rendimiento escolar y conductas inapropiadas en el salón de clases.

Otro motivo de consulta:

Se evalúa a RPM a solicitud de XXXXXXX por presentar dificultades en el desarrollo del lenguaje y el comportamiento adaptativo.

En el primer motivo de consulta la principal preocupación es el rendimiento escolar y la conducta del niño en el salón de clases, en el segundo motivo de consulta se pone de manifiesto que existen dificultades del lenguaje, además de un problema de adaptación. En consecuencia la evaluación podría estar dirigida a correlacionar los problemas del lenguaje y adaptación con el bajo rendimiento escolar y los problemas de conducta.

Historia del motivo de consulta:

El familiar reporta que RPM tiene un lenguaje escaso para su edad, se le dificulta pronunciar algunas palabras y algunas consonantes, parece no escuchar cuando se le habla, se frustra y hace rabietas cuando no tiene lo que quiere, le cuesta socializar con otros niños, se mantiene en constante movimiento y parece no escuchar cuando se le habla, refiere además que le cuesta aprender a leer y escribir.

¿Cuándo inició el problema?

Hace 6 meses aproximadamente, al inicio al comienzo del año escolar.

¿Cómo inició el problema?

Tenía dificultades para expresarse de manera oral, le costaba pronunciar algunas palabras ya conocidas y aprender otras nuevas, al inicio del año escolar, se resistía a ir a la escuela y lloraba mucho por lo que los padres se han visto obligados a sacarlo del colegio en ocasiones.

¿Por qué inició el problema?

Lo atribuye a la situación generada por la pandemia de la covi-19 ya que es el primer año escolar que asiste a la escuela después del confinamiento.

¿Qué tan grave es el problema?

Del 1 al 10 es un 7.

¿Qué hace que se agrave el problema?

El uso de la tecnología, se ha vuelto dependiente del teléfono y si se lo quitan hace una rabieta.

¿Qué soluciones han intentado?

Cuando le dan el teléfono el accede a ir a la escuela.

Nota: a medida que se avanza en la HC van apareciendo otras informaciones importantes que se utilizaran en la redacción de la anamnesis del paciente.

3. Antecedentes/historial de salud.

Entre otras cosas, este apartado estará conformado por toda la información que el clínico logre recabar de todo el historia de vida y médico del paciente, incluyendo los datos del embarazo, el parto y las primeras fases del desarrollo con el propósito de identificar los teratógenos y otros factores de riesgo que pueden explicar mejor las condiciones del paciente como medicamentos, infecciones y los agentes físicos tales como las radiaciones ionizantes que pueden afectar el desarrollo del sistema nervioso, antes durante y después del parta.

3.1. Etapa Prenatal/Gestación.

Durante la etapa prenatal o proceso gestacional el clínico recaba información sobre el desarrollo embrionario. Desde el punto de vista médico, neurológico y neuropsicológico, es decir que debe indagar sobre las dificultades que pudieran alterar o interrumpir este proceso desde la formación del tubo neural en la etapa embrionaria, hasta la maturación física y neurológica del feta al final del embarazo pasadas las 37 semanas. Datos como la edad de la madre durante la gestación, la salud, alimentación, exposición al estrés, sustancias químicas, consumo de alcohol o drogas, los chequeos prenatales, si hubo o no complicaciones como infecciones, amenazas de aborto, dificultad para subir de peso, malformaciones congénitas, enfermedades como la meningitis, hidrocefalia, espina bífida etc., pueden ser detectadas e incluso tratadas durante la etapa del embarazo, sin embargo pueden dejar secuelas físicas y neurológicas en el paciente e incluso tener una relación directa con el motivo de consulta (por ejemplo, la parálisis cerebral infantil).

3.2. El parto.

La información del parta es de suma relevancia para el entendimiento del paciente y su condición, al igual que durante el embarazo pueden ocurrir acontecimientos que inciden en el desarrollo, también ocurre durante el parto. Aun cuando los avances tecnológicos permiten un monitoreo del feto durante todo el proceso de gestación, muchos niños nacidos vivos tienen una condición la cual se detectó durante la labor y que son predisponentes de una alteración del desarrollo. Obtener información sobre aspectos del proceso y la salud del neonato permite entre otras cosas identificar causas y consecuencias (por ejemplo, de una lesión por fórceps mal aplicado, problemas respiratorios al nacer, la presencia de ictericia o cianosis, hidrocefalia o traumatismos), en el caso de la espina bífida y la hidrocefalia, los médicos que intervienen en estos niños toman decisiones oportunas para reducir el impacto de estas condiciones como realizar una operación de cierre en la porción de la columna donde se encuentra la lesión (el espina bífida es el resultado de un cierre inadecuado del tubo neural), en el caso de la hidrocefalia, se coloca una válvula de derivación que permite drenar el líquido cefalorraquídeo excedente, sin embargo será necesario un monitoreo adecuado ante las secuelas o alteraciones del sistema nervioso asociadas.

3.3. Post parto/desarrollo psicomotor (0 a 3 años).

La etapa posterior al parto como lo es el desarrollo psicomotor, es importante para conocer como ha sido la evaluación del paciente durante su primera infancia. Podría ser que todo estuviese bien respecto a los datos del embarazo y el parto y que no existan antecedentes que supongan un factor de riesgo, sin embargo durante el niño avanza en su proceso normal del desarrollo, este se vea interrumpido por algún evento como lo son las caídas accidentales, la epilepsia, infecciones y/o enfermedades médicas y presentar retrasos en el desarrollo, un aparente estancamiento o perdida de habilidades. En la HC se evaluación aspectos como cuando el niño empezó a balbucear, decir sus primeras palabras, gatear, caminar o a controlar sus esfínteres, también puede contener información sobre sus inicios y adaptación al ambiente escolar. Muchos niños diagnosticados con Autismo, TDAH o epilepsia, mostraron uno o más síntomas durante las primeras fases del desarrollo.

Ejemplo 3.

ANTECEDENTES/HISTORIAL DEL DESARROLLO.

GESTACIÓN:

Edad de la madre: ____ ¿Cuantas semanas de gestación? ____ Chequeos prenatales: _____ Salud de la madre durante el embarazo _________. Complicaciones: _______________________________________ Exposición al estrés: _________ sustancias químicas: ___________ Nutrición materna: __________

Describa el estado de salud de la madre durante la gestación: _____________________________.

Describa el estado emocional de la madre durante la gestación: ____________________________.

PARTO:

Parto natural __ cesárea__ parto hospitalario __ Tipo de parto: inducido __ espontaneo __ eutócico __ distócico __ Peso al nacer: ____ Escala de Apgar: ____. Al nacer presentó; cianosis __ ictericia __ a partir del día __ Duración _______. Signos de alerta: ___________________ Complicaciones: _________________________________. Sufrimiento fetal __. Convulsiones: _______________. Falta de oxígeno: ________________. Traumatismos: _________________________.

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Sostén cefálico: ___________. Sentarse: ___________. Gateo: _________. Balbuceo: _______. Dijo sus primeras palabras: _________. Camino: _________. Control de esfínteres; anal: _____ y vesical: _____ Temperamento: __________. Sonrisa social: _________. Alimentación complementaria: _________________.

4. Antecedentes médicos.

Los antecedentes médicos del paciente están conformados por toda la información pertinente respecto a la salud actual o anterior del paciente, estudios realizados, diagnósticos y tratamientos tanto farmacológico como de otro tipo. Además de ofrecer información sobre la historia médica, también permite identificar otras patologías asociadas al posible diagnóstico del paciente (por ejemplo, un retraso general del desarrollo asociado a una condición médica neurológica conocida), la evolución y respuesta al tratamiento y posibles dificultades. Estos datos pueden incluir los diferentes estudios realizados al paciente, los diagnósticos y tratamientos., la cantidad de información recopilada puede variar en función de la institución.

Ejemplo 4.

Antecedentes médicos:

Favor de enumerar los antecedentes psicológicos/psiquiátricos, evaluaciones/diagnósticos, anteriores y actuales.

Coloque un check list a las dificultades de salud que haya tenido.


Lista de estudios realizados al paciente:


Lista de diagnósticos del paciente:


Tratamiento farmacológico:


5. Historial académico/laboral.

El historial académico y/o laboral del paciente permite elaborar un perfil socioeconómico y social del mismo desde sus inicios a la actividad académica hasta su jubilación. Información relativa a su integración y competencia dentro del ambiente escolar o dinámica de trabajo, identificar cuáles han sido sus fortalezas y debilidades, valorar su desempeño y su alcance.

Ejemplo 5.

Historial académico/laboral.



Edad a la que inicio la escuela: _________. Edad a la que culmino sus estudios: ______________.


¿A qué edad inicio su actividad laboral? ___________.


6. Características de personalidad.

Respecto a los componentes psicoanalíticos, se puede extraer información relevante relacionada la salud emocional, el estilo de vida, personalidad y carácter. En general, es útil conocer cómo se describe al paciente, esta información puede ser dada por el mismo paciente o por los informantes o una combinación de ambos; información tales como hábitos, costumbres y formas de afrontamiento, manejo del estrés y conducta, además del estado mental.

Ejemplo 6.

Evaluación del estado mental y conducta.

Paciente llega a la consulta:

Aseado: ________. Caminando independiente: ___________. Apariencia y aspecto: ______________________. Orientado en: persona__. Lugar__. Tiempo__. Lenguaje: ______________________. Tono de Voz: ________________. Ánimo: ______________. Afecto: _____________. Dominancia lateral: _______________________.

Comportamiento durante la evaluación: ________________________________.

¿Cómo lo describe? _______________________________________________________________.

¿Cómo se describe el paciente? ______________________________________________________.

Gustos/hobbies: __________________________________________________________________.

Deportes/Condición física: _________________________________________________________.

Hábitos alimenticios: ______________________________________________________________.

Hábitos de sueño: _______________________________________________________________.

Uso/Abuso: Café: ________. Cigarrillo: _________. Alcohol: ___________. Drogas: ___________.

Libido/Conducta sexual: ____________________________________________________________.

Experiencias traumáticas: _________________________________________________________.

Abuso: _________________________________________________________________________.

Violencia: _______________________________________________________________________.

7. Historia familiar.

La historia familiar es uno de los apartados dentro de la HC que brinda información de los antecedentes médicos familiares, información socioeconómica, aspectos de la herencia, así como patrones de comportamiento, creencias y dinámica familiar. Este apartado puede ocupar cualquier otro lugar dentro de la HC de acuerdo al criterio del profesional o lo determine la institución, también puede ser parte de otro documento como lo es el correspondiente al trabajo social del que hablaremos en otra ocasión.

Ejemplo 7.

Historia familiar

Historia de salud física y mental:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre los parientes de ambos lados de la familia que hayan tenido las siguientes dificultades:


Aspectos socio-familiares

Dinámica familiar

¿Con quién vive? __________________. Tipo de relación: ____________. Estado civil: _________. Hijos: ____________. Nietos: ___________. Otros dependientes: _________________.

Genograma familiar:
Todas estas informaciones pueden ser más o menos ampliadas y la historia clínica puede contener otros apartados. Es importante que al finalizar el cuestionario, es importante hacer hincapié en que si existe alguna otra información que él infórmate entienda importante para comprender al paciente nos la haga saber, de no ser así procedemos ha realizar el cierre de la entrevista y procedemos a solicitar que el formulario ser firmado por la persona responsable indicando que es toda la información relativa al caso que hasta el momento nos pueda suministrar. Con esto dejamos constancia de que la información proviene de una fuente autorizada y confiable, cuyo contenido puede ser utilizado y citado en el informe de evaluación.

Ejemplo 8.

La información recogida en este formulario, nos permitirá comprender mejor sus inquietudes, además de permitirnos panificar adecuadamente el proceso de intervención.

Le agradecemos por su tiempo y esfuerzo al participar de esta entrevista y por proveernos toda la información solicitada.

Firma del representante legal o tutor.

Cedula de identidad.



Modelo de historia clinica:
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Fuentes: