Indicadores de Logro, Señales de Alerta
y Evaluación Neuropsicológica.
Por: César Ramos.
Psicólogo Clínico.
Especialista en Psicometría.
Candidato a Magister en Neuropsicología Clínica.
1.
ETAPAS
DEL NEURODESARROLLO.
El
encéfalo contiene aproximadamente 180.000 millones de células, 50.000 millones
de las cuales transmiten y reciben señales sensitivas o motoras en el sistema
nervioso central (SNC) a través de 15.000 conexiones físicas directas (Carlson,
2007).
El
desarrollo cerebral parece seguir una secuencia de crecimiento relativamente
fija y cambios en los procesos biológicos que están genéticamente programados.
Las anomalías del programa genético, los traumas intrauterinos (p. ej.,
toxinas) u otros factores pueden desembocar en graves malformaciones del tamaño
del cerebro y la organización estructural.
LA FORMACION DEL TUBO NEURAL.
Formación
del tubo neural y las crestas neurales.
El
tubo neural es una vesícula que constituye el origen del SNC y también induce
la formación del mesodermo, por lo que sus malformaciones pueden afectar al
normal desarrollo facial y craneal. Se encuentra dividido en dos partes: sector
cefálico y sector medular. a partir del tubo neural se forma el sistema
nervioso central. Las células de las crestas neurales, que se desprenden
tempranamente del tubo neural, dan origen a gran parte del sistema nervioso
periférico. La mayor parte del tubo neural se forma mediante el mecanismo de neurulación
primaria (Gilbert, 2005) (Fig. 1).
Desarrollo del Cerebelo. El
cerebelo es un centro nervioso exclusivamente suprasegmentario. En el adulto el
cerebelo se estructura internamente en base a los siguientes componentes que,
dispuestos desde la superficie hacia la profundidad son: corteza, sustancia
blanca subcortical y en su parte más profunda, cerca del techo del 4to
ventrículo, cuatro núcleos centrales a cada lado. Los núcleos centrales son: del
fastigio o del techo, globoso, emboliforme y dentado. La corteza está formada
por tres capas, que de afuera hacia adentro son: molecular, de las neuronas de
Purkinje y granulosa.
Desarrollo del sector medular y las
crestas neurales. El sector medular forma la mitad
inferior o caudal del neurotubo, y constituye el origen de la médula espinal.
Neurogénesis del sistema nervioso para que el neurotubo pueda dar lugar a las
estructuras del sistema nervioso resulta imprescindible que paralelamente se vaya
incrementando el número de células nerviosas, tanto neuronas como glías.
DESARROLLO DEL SECTOR CEFÁLICO.
El sector cefálico
está situado en la zona anterior o dorsal del embrión y consta inicialmente de
tres vesículas o estrangulamientos del tubo neural, que, al diferenciarse, dan
lugar a todas las estructuras del sistema nervioso central: prosencéfalo,
mesencéfalo y rombencéfalo. Las tres vesículas incrementan su volumen de modo
simultáneo y experimentan sucesivos plegamientos y flexuras para facilitar el
desarrollo posterior de las distintas estructuras que forman el encéfalo.
El prosencéfalo o
cerebro anterior se divide en dos vesículas bien diferenciadas: telencéfalo y
diencéfalo. Mientras que el telencéfalo forma los dos hemisferios cerebrales,
la vesícula diencefálica dará lugar a las estructuras que componen el
diencéfalo: tálamo, hipotálamo, subtálamo y epitálamo.
El mesencéfalo o
cerebro medio también incrementa su volumen, pero no se divide, lo que da lugar
al sector superior del tronco cerebral, que también recibe la denominación de
mesencéfalo.
El rombencéfalo o
cerebro posterior se divide en dos vesículas: el metencéfalo – que originará la
protuberancia y el cerebelo - y el mielencéfalo, que finalmente se transformará
en el bulbo raquídeo, situado en la extremidad inferior del tronco cerebral,
junto a la médula espinal. La denominación de mielencéfalo hace referencia a su
aspecto blanquecino con elevada presencia de mielina (en griego
"mielos" = blanco).
PROLIFERACIÓN.
Consiste
en el incremento del número de células nerviosas en el embrión. El proceso de
proliferación celular dentro del sistema nervioso se desarrolla a partir de las
células madre (stem cells) y recibe también la denominación de neurogénesis.
Las células madres pertenecientes o no al sistema nervioso, se duplican para
originar dos células hijas, generalmente mediante mitosis.
LA MIGRACION.
Durante la fase
migratoria, las células nerviosas en desarrollo siempre están en movimiento,
alejándose progresivamente de las áreas periventriculares donde se han
originado.
DIFERENCIACIÓN
Y ESPECIALIZACION.
Es el proceso
mediante el cual las células nerviosas, una vez que alcanzan sus asentamientos
definitivos dentro del sistema nervioso, modifican su forma, adaptándola al
lugar donde se encuentran y a la función que vayan a desempeñar.
MUERTE CELULAR PROGRAMADA.
Durante
el desarrollo embrionario, se producen más células nerviosas y sinapsis de las
que finalmente van a necesitarse, asegurando de esta manera un buen
funcionamiento del sistema nervioso. Para que el número de neuronas y sinapsis
sea el adecuado, es necesaria la destrucción de las células y conexiones
innecesarias. Se estima que entre el 20 y el 80% de las células producidas por
el sistema nervioso mueren durante la fase prenatal.
2.
NEURODESARROLLO.
(Rodríguez
et, al. 2015). “El desarrollo infantil no es uniforme y así, algunas
habilidades se adquieren a distintas edades en distintos casos”.
Se
caracteriza por haber cumplido los hitos del desarrollo apropiado de acuerdo
con la edad del niño en las áreas física, del comportamiento adaptativo,
socioemocional, cognitiva y comunicación. Estos hitos del desarrollo se pueden
evaluar a través de pruebas diseñadas para esos fines.
PRINCIPALES HITOS DEL DESARROLLO E
INDICADORES DE LOGROS HASTA LOS 5 AÑOS.
|
Edad: |
Desarrollo
psicomotor |
lenguaje |
Desarrollo
cognitivo |
Conducta
socioafectiva |
|
15
meses |
Camina solo, sube escaleras
gateando. |
Nombra los objetos familiares. Comprende órdenes sencillas. |
Construye una torre con dos
cubos. Introduce una bolita dentro de
un frasco. |
Señala las necesidades con el
dedo. Abraza a los padres. |
|
18
meses |
Comienza a correr. Explora los objetos. Se puede poner de pie sin
necesidad de ayuda. |
Vocabulario de 10-20 palabras. Identifica algunas partes del
cuerpo. |
Construye torres de 4 cubos. Es capaz de garabatear en un
papel. |
Utiliza la cuchara. Bebe solo cogiendo la taza con
las dos manos. Se queja cuando está manchado. Besa a sus padres. |
|
24
meses |
Anda solo por la casa. Puede correr sin caerse. Salta. Sube y baja escaleras. Abre y cierra puertas. Evita obstáculos simples. Se sube a los muebles. Transporta objetos. Sube con apoyos a un banco de
15 cm. |
Construye frases de 3 palabras
con correcta estructura sintáctica. Utiliza el uno. |
Construye torres de 6 cubos. Diferencia las posesiones. |
Cierra una cremallera. Utiliza una cuchara. Ayuda a desvestirse. Escucha cuentos con imágenes. Colabora en el aseo personal. |
|
30
meses |
Sube y baja escaleras de
manera coordinada. Es capaz de arrodillarse sin
apoyarse en las manos. Puede saltar con los pies
juntos. |
Utiliza correctamente el “tu”
y el “yo”. Conoce su nombre. |
Construye torres con 8 cubos. Copia un círculo. Imita una cruz. |
Ayuda a guardar objetos. Inicia juegos simbólicos. Coge la taza por el asa para
beber. |
|
4
años |
Salta a la pata coja. Lanza y recoge una pelota. Utiliza tijeras para recortar
figuras. Sube y baja escaleras (un solo
escalón a la vez). Es capaz de dar dos saltos
seguidos sin moverse del sitio. |
Cuenta hasta el cuatro. Elabora frases de 10 palabras. Cuenta historias. Repite frases de 6 palabras. |
Construye una torre. Dibuja una figura humana con
cuatro elementos. Distingue dos tamaños de
líneas diferentes. |
Va solo al baño. Se lava las manos
correctamente. Juega interactivamente con
niños. Pregunta “¿Por qué?” Utiliza el tenedor. Puede hacer pequeños mandados domésticos;
poner y quitar la mesa, etc. Se calza correctamente el
zapato correspondiente a cada pie. Recita y baila para los demás. |
|
5
años |
Salta con los dos pies sobre
una cuerda de 20 cm de altura. Pude pasear sin vigilancia por
la vecindad inmediata. Es capaz de hacer un nudo con
una cuerda. |
Denomina 4 colores. Hace preguntas sobre el
significado de las palabras. Repite oraciones de 9
palabras. |
Copia un triángulo. Cuenta hasta el 10. |
Se viste y se desnuda solo. Se abrocha los botones. Toma parte en juegos de
emulación o competición. Se integra en grupos. Empieza a utilizar el cuchillo
cuando come. Se mantiene en la mesa durante
toda la comida. |
3.
SEÑALES
DE ALERTA.
Desde
hace tiempo se admite que tanto los factores biogenéticos (p. ej., anomalías
cromosómicas), como los ambientales (p. ej., toxinas y lesiones pre y
posnatales) y las complicaciones del parto pueden afectar al desarrollo
cerebral. También se sabe que las lesiones cerebrales por traumatismo
craneoencefálico en edades tempranas y la falta de estimulación ambiental
tienen efectos a largo plazo sobre el desarrollo óptimo del cerebro.
ETAPA PRENATAL.
Existen
periodos críticos durante la etapa embrionaria (segunda a octava semana del
desarrollo) y la etapa fetal (desde la novena semana al nacimiento) en los que
parece darse una mayor sensibilidad a la exposición a teratógenos. Al parecer,
el sistema nervioso central es especialmente vulnerable desde la quinta semana
del desarrollo embrionario hasta el nacimiento.
COMPLICACIONES.
·
Amenaza de aborto.
·
Sangrado.
·
Hipertensión gestacional.
·
Enfermedades de trasmisión sexual.
·
Dificultad para subir de peso.
·
Infecciones.
·
Mal nutrición materna.
·
Consumo de sustancias.
·
Entre otras.
SINDROMES Y ENFERMEDADES CONGENITAS.
ATERACIONES EN LAS ESTRUCTURAS.
·
EL
CUERPO CALLO.
(Rodríguez et,
al. 2015). Amplios fascículos de fibras mielínicas conectan diversas regiones
intra e interhemisféricas. El cuerpo calloso contiene unos 300 millones de
fibras nerviosas que posibilitan una rápida comunicación interhemisférica
(Carlson, 2007).
AGENESIA
DEL CUERPO CALLOSO: El cuerpo calloso no se desarrolla
(fallo parcial o total). Se asocia a dificultades lingüísticas, intelectuales y
con otros trastornos neurológicos (p. ej., hidrocefalia, espina bífida).
·
LOS
VENTRICULOS.
Los
ventrículos, son grandes cavidades repletas de LCR, se encuentran en varias
regiones del encéfalo. Los ventrículos proporcionan equilibrio, al igual que el
LCR, el cual transporta los nutrientes y los productos de desecho en todo el
encéfalo. Cuando se observa que estos ventrículos están dilatados se puede
diagnosticar un tumor o una enfermedad cerebral, entre ellas hidrocefalia,
encefalitis o meningitis.
LAS MENINGES. (LA PIA MADRE, LAS ARACNOIDES
Y LA DURA MADRE).
Tanto
la médula espinal como el encéfalo están rodeados por capas de tejido
protector, llamadas meninges. Las meninges incluyen tres capas: la duramadre,
la aracnoides y la piamadre. La duramadre es la capa más externa y fuerte de la
médula espinal y el encéfalo y tiene la consistencia de un delgado guante de
látex. La duramadre se une a los huesos que recubren el cráneo y contiene vasos
sanguíneos que irrigan el cerebro (Brodal, 2004). Las lesiones en la cabeza
pueden provocar hematomas epidurales, haciendo que la sangre se acumule en el
espacio entre el cráneo y la duramadre. La duramadre recibe aporte sanguíneo a
través de delgados vasos sanguíneos, situados en su lado más extremo, cerca del
cráneo. El espacio subdural, repleto de líquido, separa la duramadre de la
aracnoides. La acumulación de sangre en el espacio subdural tras una lesión
puede someter al cerebro a una enorme presión (Swaiman & cois., 2006). La
aracnoides, similar a una telaraña, es una delicada red de tejido bajo la
duramadre. La acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides
consecuente a una lesión se denomina hematoma subdural. Por último, la piamadre
es la capa más interna y frágil de las meninges y contiene pequeños vasos
sanguíneos. En contacto con las arterias y venas que aportan sangre al
encéfalo, actúa como una barrera que lo aísla de sustancias nocivas que
pudieran invadirlo.
Las
infecciones bilaterales que dañan las meninges, conocidas como meningitis,
pueden tener graves consecuencias en el desarrollo del cerebro (Swaiman &
cois., 2006).
INFLUENCIA DEL AMBIENTE.
· Epigenetica: Parte de la biología que estudia los factores no genéticos que existen en el desarrollo del embrión.
·
(Hurle B. 2022). La epigenética es un
campo emergente de la ciencia que estudia los cambios hereditarios causados por
la activación y desactivación de los genes sin ningún cambio en la secuencia de
ADN subyacente del organismo.
ETAPA PERINATAL.
Muchos
de los factores de riesgo prenatales mencionados previamente (carencias
nutritivas del niño, estrés de la madre, etc.) continúan influyendo en el
desarrollo del cerebro durante el periodo posnatal.
·
ESCALA
DE APGAR. El test de
Apgar valora cinco parámetros: tasa cardíaca, intensidad respiratoria, color de
la piel, tono muscular y respuesta a la estimulación. Las puntuaciones de entre
0 y 3 puntos suelen ser indicativas de lesiones cerebrales graves y se asocian
a EHI severa; puntuaciones de entre 4 y 6 son dudosas, y las que oscilan de
entre 7 a 10 indican niveles normales. Las puntuaciones de 0 y 1 están
asociadas a la existencia de signos neurológicos graves, aunque también existe
riesgo de daño cerebral grave cuando las tres mediciones del Apgar ofrecen
puntuaciones de en torno a 3 o 4 o son inferiores. (Portellano J. 2007).
·
SUFRIMIENTO
FETAL. Las complicaciones obstétricas durante el parto producen
con frecuencia lesiones neurológicas que se han asociado con numerosos
trastornos de la infancia, incluyendo trastornos psiquiátricos (Akerman &
Fischbein, 1991; Raine 2002).
·
HIPOXIA
PERINATAL. Son especialmente inquietantes las complicaciones que
provocan una falta significativa o prolongada de aporte de oxígeno al feto.
·
BAJO
PESO AL NACER. Término que se usa para describir a un bebé que al nacer
pesa 5,5 libras (2.500 gramos) o menos.
·
NACIMIENTO
PREMATURO. es cuando un bebé nace antes de completar 37 semanas de
embarazo.
ETAPA POST NATAL.
·
DESARROLLO PSICOMOTOR.
·
GATEO.
·
PRIMERAS PALABRAS.
·
CAMINO.
·
CONTROL DE ESFINTERES (SEÑAL DE MADUREZ
CEREBRAL).
·
En esta etapa se comienzan a
identificar los posibles retrasos en el desarrollo.
·
También se pueden presentar perdida de
habilidades propias del desarrollo.
CONVULSIONES Y
EPILEPSIA INFANTIL.
La
epilepsia es una enfermedad muy frecuente en la infancia, ya que 8 de cada 10
casos se producen en niños menores de 12 años. A diferencia de otras patologías
neurofuncionales de curso más estático, es frecuente que el rendimiento
neuropsicológico de los niños epilépticos fluctúe, como consecuencia de la
propia enfermedad, del daño cerebral subyacente (cuando exista) y de la
necesidad de tomar psicofármacos anticomiciales para el control de las crisis
epilépticas. (Portellano J. 2007).
4.
EVALUACION
NEUROPSICOLOGICA.
(Portellno
J. 2007). La evaluación neuropsicológica infantil, es el conjunto de técnicas
clínicas, psicométricas, neurológicas o de otro tipo que se utilizan para
conocer las funciones sensoperceptivas, motoras y afectivo-comportamentales del
niño.
(Portellno J.
2007). Describe dos modalidades de neuropsicología infantil:
1.
Neuropsicología del desarrollo básica
se interesa por el estudio de los procesos neurales que subyacen en la conducta
infantil, tratando de explicar las causas de la conducta normal.
2.
La neuropsicología clínica infantil,
por el contrario, estudia las consecuencias del daño cerebral desde la fase
embrionaria hasta el final de la infancia.
(Hebben
N. et al. 2009.). Un neuropsicólogo clínico es un profesional con destrezas
especializadas en la ciencia aplicada de las relaciones entre el cerebro y la
conducta. Los neuropsicólogos clínicos utilizan estos conocimientos para la
evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y/o la rehabilitación de pacientes a
lo largo de su periodo de vida en condiciones neurológicas, médicas, de
neurodesarrollo y psiquiátricas, así como con otros trastornos cognitivos y de
aprendizaje.
Se requiere
de una evaluación que permita obtener un perfil neuropsicológico del paciente,
descartando otras patologías neuronales o psiquiátricas que puedan existir. Como
parte de una evaluación Neuropsicológica es importante tomar en cuenta otras
evaluaciones complementarias que incluya una valoración médica y neurológica
que permita descartar otras patologías asociadas a la condición del niño.
Entre
estas evaluaciones podemos destacar lo siguiente:
Una
evaluación pediátrica, en cuyo caso
dicho especialista hará los referimientos de lugar incluyendo:
·
Exámenes de laboratorio.
·
Estudio genético.
·
Audiología.
·
Oftalmología.
·
Cardiología.
Una
evaluación nutricional, en cuyo caso
dicho especialista hará las observaciones y recomendaciones de lugar luego de
haber obtenido un perfil de la salud nutricional del paciente.
Una
evaluación Neurológica pediátrica,
en cuyo caso dicho especialista hará un perfil neurológico e indicará las
evaluaciones pertinentes para descartar patologías neuronales y/o
psiquiátricas.
·
Electroencefalografía.
·
TAC de cráneo.
·
IRM con espectroscopia.
·
Etc.
Una
valoración hacha por otros especialistas
de la psicología que puedan identificar fortalezas y debilidades en el
paciente, que permitan elaborar un plan multidisciplinar conforme a sus
necesidades:
·
Terapeutas Conductuales.
·
Ocupacionales. Logopedas.
·
Intervención Temprana.
·
Psicopedagogía.
·
Terapia Familiar.
·
Etc.
Estas
evaluaciones, junto con la aplicación de una batería de pruebas
Neuropsicológicas permitirían la realización de una evaluación desde un abordaje
Médico-Neruo-Psicológico.
(Hebben
N. et al. 2009.). define siete propósitos de la evaluación neuropsicológica de
acuerdo con su uso y su función:
1.
Descripción de fortalezas y debilidades
e identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico
(cognición, conducta, emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad.
2.
Determinación de los correlatos
biológicos (es decir, neuroanatómicos, fisiológicos) de los resultados de las
pruebas: detección, gradación y localización de disfunción cerebral.
3.
Determinación de si los cambios o la
disfunción están asociados con enfermedad neurológica, condiciones
psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas.
4.
Evaluación de cambios a lo largo del
tiempo y desarrollo de una prognosis.
5.
Ofrecimiento de lineamientos para la
planeación de la rehabilitación, educacional o vocacional, o una combinación de
éstas.
6.
Proporcionar lineamientos y educación
para la familia y los cuidadores.
7.
Planeación de la aplicación de la
descarga y el tratamiento.
Conclusión:
La evaluación
Neuropsicológica se compone de muchos matices; requiriendo de una preparación
adecuada por parte de los evaluados, contar con las herramientas necesarias,
aplicar las técnicas y realizar un abordaje holístico. En nuestra experiencia
podemos decir que lo antes descrito cumple con el propósito de una evaluación
con la capacidad de brindarnos información suficiente como para poder ofrecer
un diagnóstico y realizar un proyecto de intervención apropiado.
Fuentes:
Hebben,
N., Milberg W. (2009). Fundamentos para la evaluación neuropsicológica (1ra
ed.). Bogotá-Colombia. Manual Moderno.
https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Sindrome-de-Down-Trisomia-21
https://medlineplus.gov/spanish/fragilexsyndrome.html
https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13102/sindrome-de-williams
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/angelman-syndrome/symptoms-causes/syc-20355621
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/sindrome-de-edwards
