ELABORACION DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOTERAPEUTICA
Estructura y presentación de un protocolo de intervención psicoterapéutica.
Dirigido a estudiantes de psicología y profesionales que desean ampliar sus conocimientos.
Por: Lic. César Ramos. Psicólogo Clínico. MA-Neuropsicólogo Clínico. Especialista en Psicometría. Cesarramos77@hotmail.com. WhatsApp: 1 (809) 436-5792.
Aspectos introductorios:
La aplicación de diferentes técnicas, procedimientos y herramientas procedentes de diferentes enfoques teóricos como los principios del condicionamiento aplicados al aprendizaje y la modificación de conducta. Los aportes del condicionamiento clásico y operando en las figuras de Watson, Hull, Skiner y Pávlov hicieron posible la intervención de la conducta tanto observable como la menos observable, es decir, el pensamiento y las emociones. Por otro lado, los modelos cognitivos son muy diversos, desde el surgimiento de la evaluación psicológica y la psicometría en el siglo XIX permitió la observación y valoración de varios constructos psicológicos como la inteligencia, la personalidad y las emociones, lo cual facilitó la intervención; evaluación, diagnóstico, tratamiento y pronostico, algunos de los enfoques más conocidos incluyen; los modelos cognitivos como Mahoney y Arnkoff, además de contar con el psicoanálisis Freudiano, la terapia racional emotiva de Albert Ellis o la restructuración cognitiva de Aron Beck. En 1949 Donald H. Hebb, presentó una teoría neuropsicológica poniendo gran interés en la relación entre el cerebro y la conducta. En general la intervención abarca los trastornos del neurodesarrollo, la infancia y adolescencia, los trastornos de la personalidad, del estado de ánimo, las enfermedades mentales como la esquizofrenia y las demencias. En 2013 se creó el DSM el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales para facilitar el diagnóstico. De este modo contamos con un modelos teórico, las herramientas de evolución, diagnóstico y los diferentes instrumentos de intervención como los ya mencionados y otros muy conocidos en la actualidad que incluyen el análisis conductual aplicado (ABA), utilizado con mucha frecuencia en pacientes con Autismo, TDAH, Síndrome de Down, la Rehabilitación neuropsicológica y estimulación cognitiva a pacientes con algún daño o disfunción cerebral además de pacientes envejecientes y con demencias etc.
Se hace necesario dar un orden lógico y coherente a todos estos componentes, de tal modo que facilite la intervención del paciente, como hemos visto en el (encuadre) existen algunos requisitos a cumplir si queremos dar un buen servicio, para este propósito crearemos un protocolo de intervención en el cual organizaremos cada etapa del proceso en pasos lógicos o fases del proceso de intervención.
Es importante entender que cada paciente tiene sus propias dificultades y requiere de una intervención específica adecuado a su situación particular para lograr una mayor funcionalidad y adaptación al entorno. Con la intervención perseguimos que cada paciente, sea un niño, adolescente o un adulto desarrolle fortalezas de acuerdo con los objetivos terapéuticos. Como vemos en el encuadre se plantean algunas de estas y otras cuestión respecto a centrar la intervención en un abordaje multidisciplinar; trabajando junto a otros profesionales para optimizar los resultados.
Antes de continuar te invito a considerar los siguientes temas para obtener un mayor enriquecimiento a través de estos temas claves en el trabajo terapéutico:
Enlaces:
EL ENCUADRE
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
HISTORIA CLINICA
ESCALAS DE INTELIGENCIA
INFORME DE EVALUACION
METODO ABA
TECNICA OEE
ETICA PROFESIONAL
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Fase pre intervención:
Evaluación.
Durante la fase de evaluación planificamos los procesos y procedimientos que hemos de aplicar para la recolección de información a través de una entrevista inicial en la cual utilizamos el formulario de trabajo social en el cual recopilamos información socioeconómica del paciente y su familia, también aplicamos el formulario de historia clínica con toda la información relevante para entender la problemática, (Wechsler, 2014, 2015). “El profesional, además suele disponer de otras fuentes de información: historial médico, educativo y psicosocial; observaciones conductuales directas; puntuaciones obtenidas en tests previos; aspectos cualitativos del rendimiento del niño en un test; y resultados obtenidos en otros instrumentos relevantes. Asimismo, el profesional debería evaluar los resultados en el contexto del motivo o del propósito de la evaluación”.
Referimientos:
A partir de entonces se pueden los referimientos de lugar; el paciente podría ser referido de acuerdo a las primeras observaciones a un neurólogo, al psiquiatra, pediatría en el caso de los niños, al endocrinólogo, otorrino etc, sugerir estudios por EEG, IRM, estudios genéticos y analíticas de laboratorios, estas resultan de mucha importancia a la hora de concluir y dar un diagnóstico.
Psicometría:
Con esta primera fase se planifica y ejecuta la aplicación de pruebas, estas a su vez pueden estar compuestas por una batería de pruebas como las escalas Weschsler para la inteligencia o aquella estructurada por el especialista a partir de varias pruebas, esta batería de pruebas puede ser parte de una evaluación psicológica o neuropsicológica.
Inferencias:
Con toda esta información previa y los resultados de las pruebas el profesional puede determinar un diagnóstico, con el cual trabajar para satisfacer las necesidades del paciente. Este diagnóstico no tiene que ser concluyente, es decir que no necesariamente debe darse como un diagnóstico definitivo, en cambio puede utilizarse como un diagnóstico de trabajo/provisional, que permite al especialista y otros profesionales establecer objetivos terapéuticos.
Preparación y presentación del informe de evaluación:
Obtenidos los resultados de la evaluación; se procede a realizar un informe de evaluación con toda la información que gira en torno al problema, conteniendo la historia clínica del paciente, los resultados de las pruebas, las conclusiones, el diagnóstico y las recomendaciones, se procede a comunicar la esta información a quien solicita la evaluación; pacientes, familiares, tutores legales e instituciones según el caso.
Acuerdo terapéutico:
Al terminar de presentar la información es importante establecer un acuerdo con el paciente y/o los familiares, este acuerdo terapéutico establece el compromiso entre el paciente, familiares, tutores legales y terapeutas y plantea el programa de citas y/o modelos de intervención de acuerdo a las necesidades específicas del paciente; rehabilitación neuropsicológica, estimulación cognitiva, psicoterapia, método ABA etc… definiendo además quien o quienes conducirán las sesiones; terapeutas conductuales, ocupacionales, del lenguaje neuropsicólogos, fisioterapeutas, terapeutas familiares etc…
Es acuerdo terapéutico además establece responsabilidades y expectativas respecto al tratamiento y pronostico del paciente para garantizar los resultados, es decir que la adherencia y frecuencia a la que se asiste a terapia pueden garantizar mejores resultados a largo plazo.
Fase inicial de la intervención:
Configuración de la sesión y el plan de trabajo (plan de intervención).
Habiendo concluido el proceso de evaluación; la recogida de información, aplicación de pruebas, obtener un diagnóstico de trabajo, presentar los resultados de la evaluación, entregar el informe y completar el acuerdo terapéutico, procederemos a implementar un plan de intervención.
En la actualidad existen planes de intervención establecidos y estructurados, entre ellos podemos citar los siguientes; el método ABA aplicado a la modificación del comportamiento y popular en el tratamiento del autismo; entre los que podemos mencionar la guía Gillian para la intervención del autismo, también contamos con herramientas como el Floor Time al trabajar con niños, el uso de pictogramas, la TRE (terapia racional emotiva), la terapia de juego, el entrenamiento en AVD (actividades de la vida diaria)., la rehabilitación neuropsicológica también ofrece una variedad de técnicas terapéuticas ya estructuradas y definidas entre las cuales podemos encontrar las fichas de estimulación cognitiva y ejercicios para mejorar funciones cognitivas como la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, también contamos con Sofware o Apps, diseñadas para el tratamiento de pacientes como NeuronUp o Amelia Virtual Care entre otros entornos informáticos en los cuales el tratamiento está más o menos definido por así decirlo, ya que en todo caso el especialista deberá hacer una configuración de las actividades que aplicara con su paciente dependiendo de sus necesidades.
Existen muchos otros instrumentos de intervención que podemos utilizar para estos fines, además tenemos la opción de diseñar planes de intervención hechos a la medida. En ocasiones estos planes de intervención se producen post evaluación, es decir que habiendo realizado la evaluación podríamos necesitar algo más de tiempo e información para fijar los objetivos terapéuticos y fijar los indicadores de logro para cada uno de estos objetivos.
Durante esta fase podríamos necesitar una o varias sesiones con los familiares o el paciente para por ejemplo establecer una línea base, fijar expectativas y responsabilidades, establecer el contexto de la intervención y realizar un cronograma de trabajo.
Concluida la fase de evaluación y la fase inicial, procedemos con el desarrollo del plan terapéutico con el establecimiento de los objetivos para cada sesión terapéutica.
Configuración de las sesiones:
De acuerdo con la Universidad de Chile “los tratamientos psicológicos tienen una duración muy variable”, los problemas de ansiedad, por ejemplo, requieren entre 8 y 15 sesiones; y para las depresiones, la duración puede ser mayor, acercándose a los 6 meses o el año de tratamiento. Dependiendo de la necesidad se pueden espaciar las sesiones a una frecuencia quincenal o mensual, según los casos y el tiempo promedio de cada sesión gira en torno a los 40-50 minutos.
Como hemos visto anteriormente, durante la fase inicial de la intervención puede que el especialista requiere de varias de estas sesiones para considerar las mejores alternativas respecto a las técnicas y procedimientos que han de emplearse. Durante esta etapa, se realizar indagatorias con el propósito de recopilar información adicional relevante; observación del comportamiento de un niño en la casa, la escuela o guardería, lo que ayuda a elegir las conductas a trabajar en diferentes contextos, elegir el tipo de intervención y los reforzadores a utilizar.
Fase intermedia:
Durante la fase intermedia se pone en marcha el tratamiento o plan de intervención. El objetivo de la fase intermedia es desarrollar el programa establecido de acuerdo al cronograma de trabajo según se establece en sesiones semanales, quincenales o mensuales, realizando evaluaciones periódicas de los avances obtenidos y realizando ajustes de ser necesario. Dependiendo de las necesidades específicas del paciente esta etapa podría ocupar entre 12 a 15 sesiones hábiles.
Fase de revaluación y cierre:
Durante la fase de evaluación y cierre se evalúan los resultados obtenidos a la luz de los objetivos planteados y/o los progresos presentados por el paciente hasta ese momento, se orienta a los familiares sobre la posibilidad de culminar o continuar con la intervención a partir de los resultados de la revaluación y se realiza una entrevista de cierre.
Esto no quiere decir que al paciente se le dará de alta, más bien sirve para establecer el final de un ciclo de sesiones; considerando que el tipo de terapia y la frecuencia pueden ser diferentes, lo mismo pasa con los objetivos terapéuticos, siendo un nuevo ciclo se pueden continuar trabajando con los objetivos previos y establecer nuevos objetivos. También es importan mencionar por si quedan dudas que durante la fase de revaluación se repiten los pasos de la parte inicial; se recopila información a través de reportes de estudios resientes, informe de los familiares y otras fuentes, se aplican pruebas nuevamente para conocer el estado actual del paciente, se debe realizar el informe correspondiente, se presentan dichos resultados y se procede a realizar un nuevo acuerdo terapéutico.
Conclusión:
Todo los anteriormente expuesto se puede estructurar en lo que puede entenderse como un protocolo de intervención que describe cada fase del proceso y permite saber cuándo empieza y cuando termina un ciclo de trabajo con el paciente. Las sesiones pueden variar en frecuencia y duración entre 40 a 50 minutos y entre 8 a 20 sesiones, semanales, quincenales o mensuales según requiere el caso.
Fase inicial: Intervención psicosocial, historia clínica, entrevista diagnostica, aplicación de pruebas, diagnostico, informe de evaluación, entrega de resultados, acuerdo terapéutico, elaboración de un plan terapéutico.
Fase intermedia: introducciones y desarrollo del tratamiento. Durante esta etapa se desarrolla el plan terapéutico, con los objetivos de cada sesión, además se realizan evaluaciones periódicas y ajustes según se requiera.
Fase de revaluación y cierre: se realiza una revaluación global considerando la información previa y otras informaciones que puedan surgir durante el proceso como estudios realizados y otras observaciones, se vuelven a aplicar pruebas con las cuales valorar los progresos y se establecen nuevos objetivos o continuar con los anteriores de ser necesario.
