domingo, 19 de junio de 2022

ETAPAS DEL NEURODESARROLLO

 


Indicadores de Logro, Señales de Alerta y Evaluación Neuropsicológica.

Por: César Ramos.

Psicólogo Clínico.

Especialista en Psicometría.

Candidato a Magister en Neuropsicología Clínica.

 


1.      ETAPAS DEL NEURODESARROLLO.

El encéfalo contiene aproximadamente 180.000 millones de células, 50.000 millones de las cuales transmiten y reciben señales sensitivas o motoras en el sistema nervioso central (SNC) a través de 15.000 conexiones físicas directas (Carlson, 2007).

El desarrollo cerebral parece seguir una secuencia de crecimiento relativamente fija y cambios en los procesos biológicos que están genéticamente programados. Las anomalías del programa genético, los traumas intrauterinos (p. ej., toxinas) u otros factores pueden desembocar en graves malformaciones del tamaño del cerebro y la organización estructural.

LA FORMACION DEL TUBO NEURAL.

Formación del tubo neural y las crestas neurales.

El tubo neural es una vesícula que constituye el origen del SNC y también induce la formación del mesodermo, por lo que sus malformaciones pueden afectar al normal desarrollo facial y craneal. Se encuentra dividido en dos partes: sector cefálico y sector medular. a partir del tubo neural se forma el sistema nervioso central. Las células de las crestas neurales, que se desprenden tempranamente del tubo neural, dan origen a gran parte del sistema nervioso periférico. La mayor parte del tubo neural se forma mediante el mecanismo de neurulación primaria (Gilbert, 2005) (Fig. 1).

Desarrollo del Cerebelo. El cerebelo es un centro nervioso exclusivamente suprasegmentario. En el adulto el cerebelo se estructura internamente en base a los siguientes componentes que, dispuestos desde la superficie hacia la profundidad son: corteza, sustancia blanca subcortical y en su parte más profunda, cerca del techo del 4to ventrículo, cuatro núcleos centrales a cada lado. Los núcleos centrales son: del fastigio o del techo, globoso, emboliforme y dentado. La corteza está formada por tres capas, que de afuera hacia adentro son: molecular, de las neuronas de Purkinje y granulosa.

Desarrollo del sector medular y las crestas neurales. El sector medular forma la mitad inferior o caudal del neurotubo, y constituye el origen de la médula espinal.

Neurogénesis del sistema nervioso para que el neurotubo pueda dar lugar a las estructuras del sistema nervioso resulta imprescindible que paralelamente se vaya incrementando el número de células nerviosas, tanto neuronas como glías.

DESARROLLO DEL SECTOR CEFÁLICO.

El sector cefálico está situado en la zona anterior o dorsal del embrión y consta inicialmente de tres vesículas o estrangulamientos del tubo neural, que, al diferenciarse, dan lugar a todas las estructuras del sistema nervioso central: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. Las tres vesículas incrementan su volumen de modo simultáneo y experimentan sucesivos plegamientos y flexuras para facilitar el desarrollo posterior de las distintas estructuras que forman el encéfalo.

El prosencéfalo o cerebro anterior se divide en dos vesículas bien diferenciadas: telencéfalo y diencéfalo. Mientras que el telencéfalo forma los dos hemisferios cerebrales, la vesícula diencefálica dará lugar a las estructuras que componen el diencéfalo: tálamo, hipotálamo, subtálamo y epitálamo.

El mesencéfalo o cerebro medio también incrementa su volumen, pero no se divide, lo que da lugar al sector superior del tronco cerebral, que también recibe la denominación de mesencéfalo.

El rombencéfalo o cerebro posterior se divide en dos vesículas: el metencéfalo – que originará la protuberancia y el cerebelo - y el mielencéfalo, que finalmente se transformará en el bulbo raquídeo, situado en la extremidad inferior del tronco cerebral, junto a la médula espinal. La denominación de mielencéfalo hace referencia a su aspecto blanquecino con elevada presencia de mielina (en griego "mielos" = blanco).

PROLIFERACIÓN.

Consiste en el incremento del número de células nerviosas en el embrión. El proceso de proliferación celular dentro del sistema nervioso se desarrolla a partir de las células madre (stem cells) y recibe también la denominación de neurogénesis. Las células madres pertenecientes o no al sistema nervioso, se duplican para originar dos células hijas, generalmente mediante mitosis.

LA MIGRACION.

Durante la fase migratoria, las células nerviosas en desarrollo siempre están en movimiento, alejándose progresivamente de las áreas periventriculares donde se han originado.

 

DIFERENCIACIÓN Y ESPECIALIZACION.

 

Es el proceso mediante el cual las células nerviosas, una vez que alcanzan sus asentamientos definitivos dentro del sistema nervioso, modifican su forma, adaptándola al lugar donde se encuentran y a la función que vayan a desempeñar.

 

MUERTE CELULAR PROGRAMADA.

Durante el desarrollo embrionario, se producen más células nerviosas y sinapsis de las que finalmente van a necesitarse, asegurando de esta manera un buen funcionamiento del sistema nervioso. Para que el número de neuronas y sinapsis sea el adecuado, es necesaria la destrucción de las células y conexiones innecesarias. Se estima que entre el 20 y el 80% de las células producidas por el sistema nervioso mueren durante la fase prenatal.

2.      NEURODESARROLLO.

(Rodríguez et, al. 2015). “El desarrollo infantil no es uniforme y así, algunas habilidades se adquieren a distintas edades en distintos casos”.

 

Se caracteriza por haber cumplido los hitos del desarrollo apropiado de acuerdo con la edad del niño en las áreas física, del comportamiento adaptativo, socioemocional, cognitiva y comunicación. Estos hitos del desarrollo se pueden evaluar a través de pruebas diseñadas para esos fines.

PRINCIPALES HITOS DEL DESARROLLO E INDICADORES DE LOGROS HASTA LOS 5 AÑOS.

 

Edad:

Desarrollo psicomotor

lenguaje

Desarrollo cognitivo

Conducta socioafectiva

15 meses

Camina solo, sube escaleras gateando.

Nombra los objetos familiares.

 

Comprende órdenes sencillas.

Construye una torre con dos cubos.

 

Introduce una bolita dentro de un frasco.


Señala las necesidades con el dedo.

 

Abraza a los padres.

18 meses

Comienza a correr.

 

Explora los objetos.

 

Se puede poner de pie sin necesidad de ayuda.

Vocabulario de 10-20 palabras.

 

Identifica algunas partes del cuerpo.

Construye torres de 4 cubos.

 

Es capaz de garabatear en un papel.

Utiliza la cuchara.

 

Bebe solo cogiendo la taza con las dos manos.

 

Se queja cuando está manchado.

 

Besa a sus padres.



24 meses

Anda solo por la casa.

Puede correr sin caerse.

 

Salta.

 

Sube y baja escaleras.

 

Abre y cierra puertas.

 

Evita obstáculos simples.

 

Se sube a los muebles.

 

Transporta objetos.

 

Sube con apoyos a un banco de 15 cm.


Construye frases de 3 palabras con correcta estructura sintáctica.

 

Utiliza el uno.

Construye torres de 6 cubos.

 

Diferencia las posesiones.

Cierra una cremallera.

 

Utiliza una cuchara.

 

Ayuda a desvestirse.

 

Escucha cuentos con imágenes.

 

Colabora en el aseo personal.

30 meses

Sube y baja escaleras de manera coordinada.

 

Es capaz de arrodillarse sin apoyarse en las manos.

 

Puede saltar con los pies juntos.


Utiliza correctamente el “tu” y el “yo”.

 

Conoce su nombre.

Construye torres con 8 cubos.

 

Copia un círculo.

 

Imita una cruz.

 

Ayuda a guardar objetos.

 

Inicia juegos simbólicos.

 

Coge la taza por el asa para beber.

4 años

Salta a la pata coja.

 

Lanza y recoge una pelota.

 

Utiliza tijeras para recortar figuras.

 

Sube y baja escaleras (un solo escalón a la vez).

 

Es capaz de dar dos saltos seguidos sin moverse del sitio.

Cuenta hasta el cuatro.

 

Elabora frases de 10 palabras.

 

Cuenta historias.

 

Repite frases de 6 palabras.

Construye una torre.

 

Dibuja una figura humana con cuatro elementos.

 

Distingue dos tamaños de líneas diferentes.

Va solo al baño.

 

Se lava las manos correctamente.

 

Juega interactivamente con niños.

 

Pregunta “¿Por qué?”

 

Utiliza el tenedor.

 

Puede hacer pequeños mandados domésticos; poner y quitar la mesa, etc.

 

Se calza correctamente el zapato correspondiente a cada pie.

 

Recita y baila para los demás.


5 años

Salta con los dos pies sobre una cuerda de 20 cm de altura.

 

Pude pasear sin vigilancia por la vecindad inmediata.

 

Es capaz de hacer un nudo con una cuerda.

Denomina 4 colores.

 

Hace preguntas sobre el significado de las palabras.

 

Repite oraciones de 9 palabras.

Copia un triángulo.

 

Cuenta hasta el 10.

Se viste y se desnuda solo.

 

Se abrocha los botones.

 

Toma parte en juegos de emulación o competición.

 

Se integra en grupos.

 

Empieza a utilizar el cuchillo cuando come.

 

Se mantiene en la mesa durante toda la comida.

 

3.      SEÑALES DE ALERTA.

Desde hace tiempo se admite que tanto los factores biogenéticos (p. ej., anomalías cromosómicas), como los ambientales (p. ej., toxinas y lesiones pre y posnatales) y las complicaciones del parto pueden afectar al desarrollo cerebral. También se sabe que las lesiones cerebrales por traumatismo craneoencefálico en edades tempranas y la falta de estimulación ambiental tienen efectos a largo plazo sobre el desarrollo óptimo del cerebro.

ETAPA PRENATAL.

Existen periodos críticos durante la etapa embrionaria (segunda a octava semana del desarrollo) y la etapa fetal (desde la novena semana al nacimiento) en los que parece darse una mayor sensibilidad a la exposición a teratógenos. Al parecer, el sistema nervioso central es especialmente vulnerable desde la quinta semana del desarrollo embrionario hasta el nacimiento.

COMPLICACIONES.

·         Amenaza de aborto.

·         Sangrado.

·         Hipertensión gestacional.

·         Enfermedades de trasmisión sexual.

·         Dificultad para subir de peso.

·         Infecciones.

·         Mal nutrición materna.

·         Consumo de sustancias.

·         Entre otras.

 



SINDROMES Y ENFERMEDADES CONGENITAS.

Síndrome de Down (Trisomía 21). Una persona con síndrome de Down hereda todo o parte de una copia extra del cromosoma 21.

Síndrome de Turner. es un trastorno genético que afecta el desarrollo de las niñas. La causa es un cromosoma X ausente o incompleto. Las niñas que lo presentan son de baja estatura y sus ovarios no funcionan en forma adecuada.

Síndrome de X frágil. es la forma más común de discapacidad intelectual hereditaria. La enfermedad es causada por un gen específico.

Síndrome de Williams. es una enfermedad genética que afecta muchas partes del cuerpo. Se caracteriza por discapacidad intelectual leve a moderada, personalidad con características únicas, rostro distintivo, problemas del corazón, y vasos sanguíneos (cardiovascular).

Síndrome de Angelman. es un trastorno genético que causa un retraso en el desarrollo, problemas del habla y el equilibrio, discapacidad intelectual y a veces convulsiones.

Síndrome de Prader-Willi es un trastorno genético poco frecuente que provoca varios problemas físicos, mentales y conductuales. Una característica importante del síndrome de Prader-Willi es una sensación constante de hambre que suele comenzar a los 2 años de edad aproximadamente.

Síndrome de Edwards. Trastorno genético causado por tener un cromosoma 18 de más en todas las células del cuerpo o en algunas células. El síndrome de Edwards se caracteriza por peso bajo al nacer y ciertos rasgos inusuales, como una cabeza pequeña con una forma anormal; mandíbula y boca pequeñas; puños apretados con dedos superpuestos, y defectos en el corazón, los pulmones, los riñones, los intestinos y el estómago.

ATERACIONES EN LAS ESTRUCTURAS.

·         EL CUERPO CALLO.

(Rodríguez et, al. 2015). Amplios fascículos de fibras mielínicas conectan diversas regiones intra e interhemisféricas. El cuerpo calloso contiene unos 300 millones de fibras nerviosas que posibilitan una rápida comunicación interhemisférica (Carlson, 2007).

 

AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO: El cuerpo calloso no se desarrolla (fallo parcial o total). Se asocia a dificultades lingüísticas, intelectuales y con otros trastornos neurológicos (p. ej., hidrocefalia, espina bífida).

 

·         LOS VENTRICULOS.

Los ventrículos, son grandes cavidades repletas de LCR, se encuentran en varias regiones del encéfalo. Los ventrículos proporcionan equilibrio, al igual que el LCR, el cual transporta los nutrientes y los productos de desecho en todo el encéfalo. Cuando se observa que estos ventrículos están dilatados se puede diagnosticar un tumor o una enfermedad cerebral, entre ellas hidrocefalia, encefalitis o meningitis.

LAS MENINGES. (LA PIA MADRE, LAS ARACNOIDES Y LA DURA MADRE).

Tanto la médula espinal como el encéfalo están rodeados por capas de tejido protector, llamadas meninges. Las meninges incluyen tres capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es la capa más externa y fuerte de la médula espinal y el encéfalo y tiene la consistencia de un delgado guante de látex. La duramadre se une a los huesos que recubren el cráneo y contiene vasos sanguíneos que irrigan el cerebro (Brodal, 2004). Las lesiones en la cabeza pueden provocar hematomas epidurales, haciendo que la sangre se acumule en el espacio entre el cráneo y la duramadre. La duramadre recibe aporte sanguíneo a través de delgados vasos sanguíneos, situados en su lado más extremo, cerca del cráneo. El espacio subdural, repleto de líquido, separa la duramadre de la aracnoides. La acumulación de sangre en el espacio subdural tras una lesión puede someter al cerebro a una enorme presión (Swaiman & cois., 2006). La aracnoides, similar a una telaraña, es una delicada red de tejido bajo la duramadre. La acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides consecuente a una lesión se denomina hematoma subdural. Por último, la piamadre es la capa más interna y frágil de las meninges y contiene pequeños vasos sanguíneos. En contacto con las arterias y venas que aportan sangre al encéfalo, actúa como una barrera que lo aísla de sustancias nocivas que pudieran invadirlo.

Las infecciones bilaterales que dañan las meninges, conocidas como meningitis, pueden tener graves consecuencias en el desarrollo del cerebro (Swaiman & cois., 2006).

INFLUENCIA DEL AMBIENTE.

·         Epigenetica: Parte de la biología que estudia los factores no genéticos que existen en el desarrollo del embrión.

 

·         (Hurle B. 2022). La epigenética es un campo emergente de la ciencia que estudia los cambios hereditarios causados por la activación y desactivación de los genes sin ningún cambio en la secuencia de ADN subyacente del organismo.

 

ETAPA PERINATAL.

Muchos de los factores de riesgo prenatales mencionados previamente (carencias nutritivas del niño, estrés de la madre, etc.) continúan influyendo en el desarrollo del cerebro durante el periodo posnatal.

·         ESCALA DE APGAR.  El test de Apgar valora cinco parámetros: tasa cardíaca, intensidad respiratoria, color de la piel, tono muscular y respuesta a la estimulación. Las puntuaciones de entre 0 y 3 puntos suelen ser indicativas de lesiones cerebrales graves y se asocian a EHI severa; puntuaciones de entre 4 y 6 son dudosas, y las que oscilan de entre 7 a 10 indican niveles normales. Las puntuaciones de 0 y 1 están asociadas a la existencia de signos neurológicos graves, aunque también existe riesgo de daño cerebral grave cuando las tres mediciones del Apgar ofrecen puntuaciones de en torno a 3 o 4 o son inferiores. (Portellano J. 2007).

·         SUFRIMIENTO FETAL. Las complicaciones obstétricas durante el parto producen con frecuencia lesiones neurológicas que se han asociado con numerosos trastornos de la infancia, incluyendo trastornos psiquiátricos (Akerman & Fischbein, 1991; Raine 2002).

 

·         HIPOXIA PERINATAL. Son especialmente inquietantes las complicaciones que provocan una falta significativa o prolongada de aporte de oxígeno al feto.

 

·         BAJO PESO AL NACER. Término que se usa para describir a un bebé que al nacer pesa 5,5 libras (2.500 gramos) o menos.

 

·         NACIMIENTO PREMATURO. es cuando un bebé nace antes de completar 37 semanas de embarazo.

 

ETAPA POST NATAL.

·         DESARROLLO PSICOMOTOR.

·         GATEO.

·         PRIMERAS PALABRAS.

·         CAMINO.

·         CONTROL DE ESFINTERES (SEÑAL DE MADUREZ CEREBRAL).

 

·         En esta etapa se comienzan a identificar los posibles retrasos en el desarrollo.

 

·         También se pueden presentar perdida de habilidades propias del desarrollo.

CONVULSIONES Y EPILEPSIA INFANTIL.

La epilepsia es una enfermedad muy frecuente en la infancia, ya que 8 de cada 10 casos se producen en niños menores de 12 años. A diferencia de otras patologías neurofuncionales de curso más estático, es frecuente que el rendimiento neuropsicológico de los niños epilépticos fluctúe, como consecuencia de la propia enfermedad, del daño cerebral subyacente (cuando exista) y de la necesidad de tomar psicofármacos anticomiciales para el control de las crisis epilépticas. (Portellano J. 2007).

4.      EVALUACION NEUROPSICOLOGICA.

(Portellno J. 2007). La evaluación neuropsicológica infantil, es el conjunto de técnicas clínicas, psicométricas, neurológicas o de otro tipo que se utilizan para conocer las funciones sensoperceptivas, motoras y afectivo-comportamentales del niño.

 

(Portellno J. 2007). Describe dos modalidades de neuropsicología infantil:

 

1.      Neuropsicología del desarrollo básica se interesa por el estudio de los procesos neurales que subyacen en la conducta infantil, tratando de explicar las causas de la conducta normal.

 

2.      La neuropsicología clínica infantil, por el contrario, estudia las consecuencias del daño cerebral desde la fase embrionaria hasta el final de la infancia.

 

(Hebben N. et al. 2009.). Un neuropsicólogo clínico es un profesional con destrezas especializadas en la ciencia aplicada de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Los neuropsicólogos clínicos utilizan estos conocimientos para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y/o la rehabilitación de pacientes a lo largo de su periodo de vida en condiciones neurológicas, médicas, de neurodesarrollo y psiquiátricas, así como con otros trastornos cognitivos y de aprendizaje.

Se requiere de una evaluación que permita obtener un perfil neuropsicológico del paciente, descartando otras patologías neuronales o psiquiátricas que puedan existir. Como parte de una evaluación Neuropsicológica es importante tomar en cuenta otras evaluaciones complementarias que incluya una valoración médica y neurológica que permita descartar otras patologías asociadas a la condición del niño.

Entre estas evaluaciones podemos destacar lo siguiente:

Una evaluación pediátrica, en cuyo caso dicho especialista hará los referimientos de lugar incluyendo:

·         Exámenes de laboratorio.

·         Estudio genético.

·         Audiología.

·         Oftalmología.

·         Cardiología.

Una evaluación nutricional, en cuyo caso dicho especialista hará las observaciones y recomendaciones de lugar luego de haber obtenido un perfil de la salud nutricional del paciente.

Una evaluación Neurológica pediátrica, en cuyo caso dicho especialista hará un perfil neurológico e indicará las evaluaciones pertinentes para descartar patologías neuronales y/o psiquiátricas.

·         Electroencefalografía.

·         TAC de cráneo.

·         IRM con espectroscopia.

·         Etc.

Una valoración hacha por otros especialistas de la psicología que puedan identificar fortalezas y debilidades en el paciente, que permitan elaborar un plan multidisciplinar conforme a sus necesidades:

·         Terapeutas Conductuales.

·         Ocupacionales. Logopedas.

·         Intervención Temprana.

·         Psicopedagogía.

·         Terapia Familiar.

·         Etc.

Estas evaluaciones, junto con la aplicación de una batería de pruebas Neuropsicológicas permitirían la realización de una evaluación desde un abordaje Médico-Neruo-Psicológico.

(Hebben N. et al. 2009.). define siete propósitos de la evaluación neuropsicológica de acuerdo con su uso y su función:

1.      Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico (cognición, conducta, emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad.

 

2.      Determinación de los correlatos biológicos (es decir, neuroanatómicos, fisiológicos) de los resultados de las pruebas: detección, gradación y localización de disfunción cerebral.

 

3.      Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con enfermedad neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas.

 

4.      Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una prognosis.

 

5.      Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educacional o vocacional, o una combinación de éstas.

 

6.      Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores.

 

7.      Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento.

Conclusión:

 

La evaluación Neuropsicológica se compone de muchos matices; requiriendo de una preparación adecuada por parte de los evaluados, contar con las herramientas necesarias, aplicar las técnicas y realizar un abordaje holístico. En nuestra experiencia podemos decir que lo antes descrito cumple con el propósito de una evaluación con la capacidad de brindarnos información suficiente como para poder ofrecer un diagnóstico y realizar un proyecto de intervención apropiado.

 

Fuentes:

 

Hebben, N., Milberg W. (2009). Fundamentos para la evaluación neuropsicológica (1ra ed.). Bogotá-Colombia. Manual Moderno.

 

https://medlineplus.gov/spanish/turnersyndrome.html#:~:text=El%20s%C3%ADndrome%20de%20Turner%20es,no%20funcionan%20en%20forma%20adecuada.

 

https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Sindrome-de-Down-Trisomia-21

 

https://medlineplus.gov/spanish/fragilexsyndrome.html

 

https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13102/sindrome-de-williams

 

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/angelman-syndrome/symptoms-causes/syc-20355621

 

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/prader-willi-syndrome/symptoms-causes/syc-20355997

 

https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/sindrome-de-edwards

 

https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Epigenetica

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